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健康讲堂

嗜铬细胞瘤

作者:mxc 浏览次数:
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病因病理:

肾上腺髓质功能亢进主要由嗜铬细胞瘤引起,少数为肾上腺髓质增生引起。嗜铬细胞瘤是一种血管丰富的良性肿瘤,只有10%为恶性。由于肾上腺髓质的嗜铬细胞与交感神经的神经节细胞都来自共同的胚胎组织,因此嗜铬细胞瘤也可发生在交感神经节部位,如颈动脉体、腹主动脉旁的交感神经节,以及胸腔、膀胱旁等部位。这些肾上腺外的嗜铬细胞瘤称为"嗜铬的副神经节瘤"或异位的嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤也可合并多种腺瘤症,称为多发内分泌瘤症(MEA)。

【临床表现】

主要症状为阵发性或持续性高血压,这与瘤体分泌儿茶酚胺有关。化验测定儿茶酚胺含量和香草基杏仁酸含量增高对诊断此病有特异性。

【影像学表现】

1.腹部平片或尿路造影:大的嗜铬细胞瘤在KUB上可见肾上极有软组织肿块影.小的肿瘤则不能发现。 

2.超声表现:可见肾上腺区有低或等回声的肿块、内部回声细小均匀,圆或椭圆形,有包膜易被发现。若瘤内部有出血、囊变、坏死,则回声不均匀。 

3.CT表现:平扫为密度均匀的肿块,密度略低于肝,大的肿块内可出现出血、囊变或坏死的低密度区。增强扫描肿瘤迅速强化,密度高于皮质腺瘤,甚为明显。有时可发现双侧肾上腺嗜铬细胞瘤。恶性嗜铬细胞瘤表现如其他肾上腺的恶性肿瘤,有时可发现肝脏或(和)淋巴结转移征象。临床若有典型的嗜铬细胞瘤症状,化验检查亦符合,而肾上腺未见病变时,应再查胸、腹、盆腔,以发现异位的嗜铬细胞瘤。此外肾上腺髓质增生也会引起嗜铬细胞瘤的症状,此时与肾上腺皮质增生在影像学表现相似。

【鉴别诊断】

需与肾上腺髓质增生鉴别。

嗜铬细胞肿瘤分泌儿茶酚胺致使高血压。 约80%嗜铬细胞瘤见于肾上腺髓质,但同样可见于来自神经脊细胞的其他组织。 嗜铬细胞肿瘤通常为良性(95%).肾上腺外肿瘤恶性多见(30%).虽然嗜铬细胞瘤可见于任何年龄,但最大发生率介于20-50岁.

【病理学】

嗜铬细胞瘤大小不同,但平均直径约5-6cm,通常重量50-200g,但数千克已见报道.罕见有大到足以扪及或引起压迫或梗阻的症状.肿瘤通常包膜完整,显微镜下细胞形态似恶性.这些细胞有许多怪异外形伴有致密,大或多核.不管组织学形态如何,假如肿瘤未侵犯包膜或转移,可以看作为良性.除了肾上腺,肿瘤可见于腹膜后沿着主动脉旁交感神经链的嗜铬组织,颈动脉体,楚克坎德尔体(Zuckerkandl,位于主动脉分叉),肠胃-泌尿系统,脑,心包和皮样囊肿里。

【症状和体征】

最突出表现是高血压,可以是阵发性(45%),或持续性(50%)和罕见的缺乏高血压(5%).约1/1000高血压病人是嗜铬细胞瘤.高血压是由于分泌一种或一种以上儿茶酚胺激素或前体:正肾上腺素,肾上腺素,多巴胺或多巴.常见的症状和体征是心动过速,多汗,体位性低血压,呼吸加速,潮红,冷和湿冷皮肤,严重头痛,心绞痛,心悸,恶心,呕吐,上腹部疼痛,视力障碍,气急,感觉异常,便秘和频临死亡感.可因扪及肿瘤,体位改变,腹部压迫或按摩,诱导麻醉,情绪伤害,β-阻滞剂等促发阵发性发作,如肿瘤在膀胱可因排尿而诱发。

体检,除常见高血压外,一般正常,除非在发作期间.视网膜病和心脏扩大的严重性常常少于高血压可预见的程度。

【诊断】

肾上腺素和正肾上腺素的主要代谢产物是间甲肾上腺素,香草扁桃酸(VMA)和高香草酸.正常人尿中这些代谢产物排泄甚少.24小时尿正常值如下:游离肾上腺素和正肾上腺素<100μg(<582nmol),总间甲肾上腺素<1.3mg(<7.1μmol),香草扁桃酸(VMA)<10mg(<50μmol)和高香草酸(HVA)<15mg(<82.4μmol).嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤尿中肾上腺素,正肾上腺素及其代谢产物排泄呈间歇性增加,然而,昏迷,脱水,极度应激状态,接受萝芙木碱,甲基多巴,儿茶酚胺治疗病人以及进食大量含有香草食物,这些化合物同样增加,尤其存在肾功能不全时.所有这些化合物可以在同一尿标本中测定。

香草扁桃酸(VMA)和间甲肾上腺素测定依赖转换成香草醛,抽提香草醛进入甲苯,最后用分光光谱仪在360mμ处测定香草醛.儿茶酚胺(主要是肾上腺素和正肾上腺素)抽提后吸附在钒土凝胶上用荧光计测定.由于肾上腺素样药物,抗高血压药(甲基多巴)和其他产生荧光药物(如四环素和奎宁)干扰,对异常结果评估时必须加以考虑.高效液相色层技术尽管通常作为研究工具,但像放射酶法一样,同样已用于临床。

血浆儿茶酚胺水平通常无价值,除非血标本采集在发作期或用药以后,如升血糖素可以激发儿茶酚胺释放,或可乐定可降低正常人儿茶酚胺水平(见下文)。

这些病人由于处在功能亢进状态,尽管正常甲状腺,但可以表现出甲状腺功能亢进.血容量缩小,可以有假性高血红蛋白和血球压积水平.高血糖,尿糖或明显糖尿病可以出现伴有高游离脂肪酸和甘油.血浆胰岛素水平和血糖比相对低.切除嗜铬细胞瘤后可以出现低血糖,尤其是病人用口服降糖药治疗时。

【治疗】

外科肿瘤切除是首选治疗.通常可能需等病人恢复到最适健康状态再进行手术,可结合应用α和β-阻滞剂(苯氧苄胺40-60mg/d和心得安30-60mg/d分次口服).术前和术中的高血压危象可滴注樟磺咪芬或硝普钠.当用肾上腺能阻滞剂,应首先采用α-阻滞剂.当可疑或证明有双侧肿瘤(如多内分泌肿瘤病人一样,术前,术中应给予足够量氢化可的松(100mg静脉每日2次给予),避免糖皮质激素不足。

甲基酪氨酸可以单独或与α-阻滞剂(苯氧苄胺)结合应用;甲基酪氨酸最理想的有效剂量是1-4g/d,分次口服,术前至少服用5-7天.柳胺苄心定(有阻滞α和β-肾上腺能特性),开始剂量200mg/d分次口服.罕见有柳胺苄心定可加重嗜铬细胞瘤高血压。

即使肿瘤已定位在肾区,外科医生亦应采用前腹切口,这样可以寻找可能存在的另外的嗜铬细胞瘤.血压必须经动脉插管持续监察,中心静脉压亦必须持续测量,以避免血容量下降.麻醉诱导应用非致心律紊乱药物,如硫巴比土酸盐,用恩氟烷作持续麻醉.术中用苄胺唑啉1-5mg直接推注或硝普钠滴注(每小时2-4μg/kg一般足够)控制阵发性高血压,快速心律紊乱用心得安0.5-2mg静脉给予,室性异位节律用利多卡因50-100mg静脉快速推注,继而2-4mg/min静脉滴注.假如需要肌肉松弛,泮库溴铵为首选,此药不释放组织胺.术前免用阿托品.肿瘤切除前应输血1-2单位(500-1000ml),此为估计大概手术失血量.如术前血压控制良好,主张高钠饮食增加血容量.任何时间低血压出现,应开始滴注去甲肾上腺素4-12mg/L,有些病人的低血压对去甲肾上腺素反应差,加用氢化可的松100mg静脉给予可能有益。

恶性嗜铬细胞瘤应该用α和β-阻滞剂和甲基酪氨酸治疗.后者可抑制酪氨酸羟化酶,这是儿茶酚胺合成第一步变化,因此VMA水平和血压下降.即使肿瘤持续生长,最后死亡,但血压可以得到控制.环磷酰胺,长春新碱,甲氮咪胺联合应用是转移的最佳治疗.131I-间碘苄胍(131I-MIBG)已用于大的转移治疗.放疗可以减轻骨痛,但一般无效。