麻醉机是用于实施全身麻醉、供氧及进行辅助或控制呼吸的一套装置,要求提供的氧及吸入麻醉药的浓度应精确稳定和容易控制。随着医学工程技术的发展以及对麻醉机/呼吸机的不断研究和改进, 现代麻醉机除了具有气路部分的基础构件外, 还配备了电子、电脑控制和监测等仪器,多功能现代化的麻醉机大大提高了麻醉和机械通气治疗的安全性。然而,因麻醉的实施受各种因素干扰,难免会发生一些危险与失误,处理不当可导致患者功能障碍、伤残甚至死亡。原因可能有病人自身因素、麻醉选择不当/准备不足或麻醉师操作不当等方面,但由于麻醉机机械故障、管路破损、细菌污染等因素导致患者伤害也是主要原因之一。
在临床工作中,麻醉机在正常维护保养使用下,医护人员发现以下与麻醉机有关,已经或可能导致患者伤害的,应填写《可疑医疗器械不良事件报告表》,按可疑医疗器械不良事件向北京市药品不良反应监测中心上报。
1.肯定为麻醉机不良事件:
(1)麻醉机内置呼吸回路漏气
(2)单向活瓣关闭不全
(3)麻醉呼吸机逸气阀关闭不严或处于关闭状态
(4)CO2重复吸入引起高碳酸血症
(5)麻醉废气清除系统阻塞
(6)挥发罐密闭不严引起漏气
(7)呼气折叠囊不能伸展至顶
(8)送气时折叠囊不压缩或压缩范围不够
(9)手动呼吸时气道内压力过高
(10)气道压力上、下限报警失灵
(11)气道压力参数显示异常
(12)麻醉呼吸机在使用过程中不工作
(13)潮气量设定值, 风箱打气值, 潮气量检测值三值偏差过大
(14)在未设置PEEP ( 呼吸气道持续正压)的情况下,出现呼吸正压大于50pxH2O。
(15)产品标签、使用说明书中存在错误或缺陷,误导临床医生错误使用
发生的有害事件
(16)由于医疗器械制造商、销售商不正确培训导致的有害事件
2.可疑为麻醉机不良事件
(1)麻醉过程中,病人出现持续低血氧和/或高碳酸血症,且不能除外麻
醉机因素的
(2)患者麻醉后出现肺部感染,且不能除外麻醉机因素的
(3)麻醉过程中,患者不明原因心跳骤停,且不能除外麻醉机因素的