血滤器按照国家药品监督管理局发布的《医疗器械分类目录》(2002),属于6845体外循环及血液处理设备,管理级别是三类。2012年,中心连续收到本市两家医院上报的5例同一厂家同一批号血滤器破膜导致漏血漏气的《可疑医疗器械不良事件报告表》,开展了相关调查工作,特提出警示。
不良事件表现
患者 | 事件表现 | 具体情况 |
甲 | 漏血 | 正常预冲后接血2分钟即发生机器报警。观察到膜外呈粉红色 |
乙 | 漏血 | 正常预冲后接血5分钟即发生机器报警。观察到膜外呈粉红色 |
丙 | 漏血 | 正常预冲后接血2分钟即发现旁路漏血,在血滤器下端透析液入口观察到血液流出 |
丙 | 漏血 | 在预冲过冲,发现血滤器上端有气泡始终无法排除 |
丙 | 漏血 | 正常预冲后接血2分钟即发现旁路漏血,在血滤器下端透析液入口观察到血液流出 |