问题聚焦：

出院随访是指医院以电话、短信等方式，定期了解曾就诊患者出院后的病情变化和指导其康复的一种观察方法，是医院延伸服务的一项重要内容。通过出院随访，了解患者出院后的情况，为患者提供必要的帮助和指导，不仅可提高病人满意度，更有利于在医院与患者之间建立、保持和发展一种长期、良好的合作关系。

《三级综合医院评审标准实施细则》和JCI标准中，对患者出院指导与随访均有明确要求，如加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者的健康知识和出院后的医疗、护理及康复措施的知晓度等。首都医科大学附属北京佑安医院是卫生部三级甲等传染病与肝病专科医院。医院编制床位800张，2013年门诊总量511056人次，住院肝病患者20432人次。而我科人工肝中心为全国肝病治疗知名科室，在肝衰竭、肝癌、肝硬化、病毒性肝炎及各种疑难肝病的治疗方面有丰富的经验，患者来源于全国各地，有较大患者群。为进一步完善对患者出院指导与随访，更好的为患者服务，我科于2013年6月开始成立出院患者随访小组。事实表明，该小组的建立与运行为完善我科医疗护理服务体系迈出了一大步。然而，直至2013年12月，我科出院患者随访率仅为70.5%，此项工作亟待改进。

现状与原因：

我院为肝病专科医院，肝病患者数量多、平均住院日较长，肝病的特点往往是起病急、完全恢复需要较长时间，故部分患者会在疾病急性期缓解后离院回当地继续治疗或者回家口服药物治疗。患者离院后的随访变得非常重要，出院随访由随访小组护士、病区护士及病区医生共同完成。出院随访要求在病人出院后两周内实施，记录在随访系统中（表1）。

至2013年12月，我院出院患者随访率仅为70.5%。随访小组、病区护士及病区医师共同分析讨论了随访率低的原因（见图2）

根据上述分析，进一步找到出院随访率低的主要原因：

1．出院患者的电话号码不准确。根据数据统计，约10%出院患者的联系电话无效，包括号码错误、号码为空号、非患者本人或了解患者病情的家属接听等。主要由于随访系统中的患者号码来源于患者初始信息登记，存在预留号码不准确、预留号为住院期间的北京地区的临时号码（我科50%以上的患者为外地患者）或者委托办理就诊卡人员的号码等现象。此外，患者入院后如果更改号码，仅由病区护士记录在患者入院信息登记表中，病例系统没有同步更新；未留患者多个家属联系电话及除电话以外的其他联系方式。随着网络的发展和普及，微信、QQ、电子邮箱成为更为普遍、实时和稳定的联系方式。

2．出院随访工作流程不顺畅。改进前的随访工作由随访小组护士及主管医生共同完成，其中大部分随访由随访小组护士完成。而随访小组护士对患者在院期间治疗、护理工作参与较少，不熟悉患者病情及治疗情况，与患者沟通时患者信任度较差。参与随访工作的人员责任分工不明确，监控随访质量相对较难。

3．随访系统缺乏便捷性和智能化，对随访内容及患者存在的问题等均为手工录入，费时费力且不便于进行大量患者的随访工作。

4．随访人员对随访工作的重视程度不够。一是由于该项工作刚刚起步，医护人员尚未了解其重要性；二是因为主管医生日常工作繁忙，大部分工作由随访小组护士完成，仅针对随访护士完成有困难患者进行。随访任务常有拖欠，未在两周内完成。

PDCA循环：

P

为了提高出院患者随访率，我科成立改进小组，由出院随访小组护士、主管医生、病房责任护士等共同参与该质量持续改进项目。

医护团队及病区、出院随访小组经过讨论，针对图2所列随访率低的原因，共同制定相应对策。2014年6月起，主要从出院患者随访电话号码的准确性、出院随访工作流程、随访系统便捷性、随访工作的落实几方面共同改进。确定出院患者随访率目标值≥90%。

D

由于随访工作涉及范围广、工作量大，其改进采取分步实施，并在提升随访率的同时注重改善随访质量。

1.提高出院患者随访号码的准确性。

患者入院后我科有“人工肝中心病区患者信息登记表”，由责任护士对患者电话、住址、工作单位、联系人等信息进行详细登记，并要求患者留患者本人、患者家属及患者朋友（或者单位及街道办事处）电话至少3个，并在当时使用手机对患者本人及家属的电话号码的正确性进行验证，保证患者联系电话的准确性。另由主管医生更新系统中患者基本信息，将正确的电话号码录入。出院时由随访护士登记患者相关信息，并将患者纳入微信平台出院患者随访管理系统，根据患者诊断进行分组。

2.设立出院患者随访专用手机。

由于我科院内工作电话不能拨打外省市电话号码，而我科患者50%以上都是来自全国其他省市，给外地患者的随访带来困难，为了解决这一问题，我科专门设立了出院患者随访专用手机，用于随访外地患者。

3.完善出院随访工作流程。

经过本科室出院随访小组、主管医生、病房责任护士多次讨论，决定改变以前的随访流程，建立以责任护士为主导的出院随访工作模式。原因有二：其一，出院随访小组的护士由于对患者详细病情缺乏了解，只能对出院患者进行简单的常规随访，无法提供专业化、个性化的指导；在随访工作中可负责登记患者相关随访信息（微信、QQ、电子邮箱）、提醒责任护士和主管医生随访时间、帮助制定下次随访计划等工作。并将患者纳入微信平台出院患者随访管理系统，根据患者诊断进行分组，见图3。其二，主管医生相对工作繁忙，难以保证随访质量，而责任护士与患者及家属在住院期间已建立了良好的沟通基础，比较熟悉患者病情、住院经过，由其进行随访，不仅能满足随访的专科性和个性化需求，同时能进行专业的健康教育指导。由于部分患者希望出院后仍能从医生处获得一些指导建议，对主管医生信任度高、依从性好，故主管医生仍然作为患者出院随访的责任人，主要负责责任护士随访困难患者。改进后的随访模式见图4。

4.完善随访系统。

在随访系统增加“出院小结”内容，便于护士了解患者的整体住院情况；将随访方式、随访理由、随访完成情况等字段标准化，尽可能使用选择条目，减少随访人员手工录入量，不仅提高随访效率，更为数据统计分析做好铺垫。系统设计尽量满足临床需求，最大化做到便捷性和智能化。

5.出院患者随访工作的落实与监督。

通过不断宣传和教育，提升医护人员对随访工作的重视程度，使其充分认识到出院随访工作是延伸服务的重要内容，是医院优质服务的重要体现。每月监测随访工作数据包括随访率统计、失访原因统计及随访工作量统计，将完成情况进行统计分析并反馈，若存在问题，督促其及时改进。

C

我们每月监控和分析我科出院患者随访情况，其中2014、2015年“提升出院患者电话正确率”改进效果显著（见图5）。通过近两年的改进与实践，出院患者随访率整体有了较大的提升（见图6）。

A

经过不断探索和改进，我科逐步完善了出院患者随访工作的流程，形成《出院患者电话随访工作制度》。责任护士与主管医生对出院随访工作也从最初的抗拒到逐步接受，再到将患者随访视为整体医疗护理工作的一部分。我们将随访工作标准化，并定期监控和分析随访情况（随访率、失访原因等）。

2015年，我院的出院患者随访率已在96%，今后的改进方向在于，提升出院随访质量，确保随访指导和健康教育的效果，最终使患者得到全面、全程、高质量的医疗服务。