问题聚焦〉〉

2014年底，住院处结算人员向我科提出医保审核清单更改过多过频繁，计算错误过多，导致收费处医保结算部门“重结率”高，增加工作量和失误比率。医保患者费用结算环节包括：临床医师医嘱核对、网络员核算、医保办审核以及收费处结算。在整个结算流程中，收费处结算是最末端环节，任何环节的变更都会导致收费处的重新结算。因此，优化审核流程，提高医保办 “一次审核正确率”，能够提高医保费用结算效率和正确率，有效提高医保病人满意度。

现状与原因〉〉

医保办日常工作之一是审核出院医保患者的医疗费用，根据医保政策、物价规定、医政要求和出院诊断做好费用的审核，确保为医保患者及时准确的结算医疗费用。

在审核时，医保工作人员根据出院明细清单和医保限适级别，查核出院诊断、医嘱明细、病程记录；必要时与医师和护士沟通，并将账目返回临床，由医师进行医保类别的调整，由护士进行费用明细的修改，并与患者或家属再次确认；遇到患者多次转科，需要多次与各科沟通并且多次返账调整。过多环节的调整增加了错误的几率，影响了结算的效率，一定程度上浪费人力物力，造成反复“拉抽屉”现象。

为了提高工作效率，医保办全体人员经过多次讨论，决定对于提高“一次审核正确率”推行PDCA循环。首先，大家采取“脑力激荡”法，热烈讨论，充分发言，由记录人员仔细梳理影响“一次审核正确率”的各个因素：

一、人的因素

1、临床端

（1）电子诊断未能及时送达以及电子病历未及时填写，影响审核时医保类别的确认。

（2）电子诊断证明书写不全面或不准确，影响审核时医保类别的确认和支付方式的正确选择。

（3）主管医师在处理医嘱时，不即时调好医保类别，出院时统一调整导致遗漏，反复重审。

（4）网络员在核对医嘱时，有费用计错情况，导致出院费用二次重审。

（5）临床医师对于医保政策不熟悉、意识淡漠、判断错误或存在侥幸心理。

 2、医保办端

（1）与临床科室沟通不畅，不能抓住问题的重点，未能全面和主管医师有效沟通。

（2）对不常见的医保政策不熟悉，存在处理问题不够灵活，容易判断错误。

（3）“大锅饭”制度导致分工不明确，科室成员互相依赖，责任心不强。

（4）需要计算的数据过多，容易造成忙中出错。

二、信息系统因素

1、病房在“下达出院通知”时，信息系统不提示住院天数与实际收费天数不符，仅在出院结算时提示“天数不符”，导致二次重审。

2、病房在“下达出院通知”时，信息系统不提示医技科室有未计费费用，但在出院结算时提示“有未计费费用”，导致二次重审。

三、政策因素

1、医保政策在设计时，确实存在医学概念与临床实际不符的情况，导致临床执行和审核偏差。

2、“按项目付费”和单病种“定额付费”的两种支付方式往往根据出院诊断来判断。在支付方式选择时，一方面要需要考虑医院利益最大化，另一方面要考虑患者接受能力，往往需要多次重审。

四、其他因素

1、医保中心规定医保病人必须3个工作日内结算，我院为方便病人基本能在2工作日内甚至当日结算。但涉及转院、纠纷和死亡病人等特殊情况需要立即结算时，往往无法按照规范流程操作，缺失再次确认和审核把关环节，仓促中易导致错误。

2、在审核清单时，频繁受到窗口患者咨询和电话咨询的打扰，容易导致忙中出错。

PDCA循环〉〉

一、成立流程优化小组，小组成员为医保办全体工作人员。

二、制定目标计划

2014年12月，医保办每日审核医保清单平均47份，每日清单重审平均5.4份，因此重审率高达11.49%。经小组成员讨论，制定改进后目标为8%，也就是“一次审核正确率”要达到92%。

三、改进时间：2015年1月-2015年5月

小组成员共同讨论影响“一次审核正确率”的因素，确定能够由本部门推动且能大幅提高“一次审核正确率”的措施，持续改进。

一、实施360度全方位培训

利用院内医务会议、内网平台积极宣传；通过网络程序提示药品、诊疗信息；利用飞信平台和医保公用邮箱发布拒付信息和最新政策；针对特殊政策结算科室如妇产科的生育险政策,建立科内微信群,便于沟通和协调；对于针对性比较强的政策，跟临床科主任电话或当面沟通，确保政策能够正确理解和顺利实施；利用早交班时间进行政策和业务培训，由业务强的同志传授经验，提高科室成员业务能力和沟通技巧。

二、针对计算错误率高的问题，改变了运行十多年的结算方式，实施创新

1、取消部分自负费用的计算，由系统程序处理，这样减少需要计算的环节，也减少收费处核算环节，两个部门都提高正确率和速度；

2、计算方式采用“倒推核算”方式，用电脑核算的自费数倒退反证人工核算是否正确。

三、打破“大锅饭”，实施绩效考核

1、科内实施“分科”审核，明确主审和复审，责任明确，分工到人。

2、根据工作数量和质量计算系数分配奖金，奖勤罚懒，提高了工作积极性。

四、针对“支付方式选择”困难，采取“主动出击、提前介入”的方式

由于医生单病种控费意识的淡漠，往往在审核时发现费用溢出“定额”太多，此时支付方式的选择上十分被动。我们一方面要加大对相关科室“定额付费”方式的宣传力度，使得单病种“控费意识”渗入医师观念；一方面尽快介入，通过查看电子病历和联系主管大夫，尽快明确支付方式。

为了更好地实施优化方案，科室每周二讨论改进效果，分析出现新的情况和不能按约定实施的具体细节，适时修订方案。例如：在按照工作量分组时，按照2014年各科出院患者数目为基数进行分组，未考虑2015年为“羊年”，按照中国传统观念生育患者数量急剧下降，于是我们适时进行调整，确保每个组工作量合理平衡。

在2015年1月到5月的持续改进过程中，重审率在逐步降低，平均每月的“一次审核正确率”在逐步提高。特别是1月份初步实行，各小组成员逐步明确方案要求，主动按照约定推进执行，2月份“一次审核正确率”便有了飞速提高，提前达到了预定目标值。2015年4月底“一次审核正确率”提高到93.1%，全满完成本次方案实施目标。

在持续改进的过程中，科室成员积极参与讨论并献计献策，主动遵守改进约定，取得良好的效果。

一、标准化：制定医疗保险清单审核标准流程，确定主审和复审模式。

二、持续改进：针对需要二次甚至多次重审的6.9%部分，继续检讨医保办内部流程缺陷，持续改进作业方法。

三、外延拓展：在内部流程改进空间不大后，邀请相关科室共同参与，例如网络中心、临床科室等部门。