我院自2014年10月起实施术前安全核查制度。但我科经过科内自查，发现“TIME OUT”执行率比较低，在55.6%至63.6%之间，存在安全隐患。 由我科科主任牵头，召集我科所有医护人员共同讨论如果侵入性操作之前不进行TIME OUT可能存在的风险，综合考虑抽查客观数据和抽查医护人员的工作态度、作业流程，认为存在制度层面、作业层面、监控层面、宣传层面等问题。制定制度、规范流程、加强宣传、建立检查监督机制。经过持续宣教及抽查，我科TIME OUT工作深入人心，执行完整率持续升高直至达到100%。

投入情况

我科开展“提高侵入性操作TIME OUT完整执行率”的改进项目。组员们依靠团队合作，针对存在的问题制定对策以及质量指标监控计划。

计划：通过实地抽查数据收集、制定相关流程、加强宣传及培训、实行监控计划等达到提高侵入性操作TIME OUT完整执行率的目的。

团队组成与职责

人员         职责

陈煜         进行TIME OUT制度及流程宣教

郑素军       监测TIME OUT完整执行率，病案抽查

周莉         制定“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”，进行TIME OUT制度及流程宣教

郭会敏       监测TIME OUT完整执行率，现场检查

马建红       监测TIME OUT完整执行率，现场检查

数据来源：人工肝病房实地抽查（暗访）。

数据收集方法：组织人员对在人工肝病房内进行的各种侵入性操作作随机抽查，观察TIME OUT执行情况。

样本量大小：每月抽查10-25例侵入性操作。

数据监测期限：2014年11月至2015年4月，每月连续监测，在次月下旬完成上个月的数据统计。

预计目标：将侵入性操作TIME OUT完整执行率提高到100%。

操作过程

制定“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”，组织宣教，拟定宣传材料，组建监控体系。具体工作如下：

1）制定“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”

明确权责、定义、作业流程及注意事项。具体包括侵入性操作之前，应该有一段短暂作业静止期，由操作者发起，助手参与，共同确认病人姓名、性别、年龄、麻醉方式、操作名称、操作部位、操作体位、知情同意、是否需要建立静脉通道、过敏史、传染性疾病、物品准备情况、操作关注点、应对方案、是否需要相关影像学资料等事项，并由操作者及助手在侵入性操作安全核查表上签字。在侵入性操作完成以后，应该由操作者发起，助手参与，共同确认实际操作方式、核查操作用药、清点操作用物、确认操作标本及各种管路、确认病人去向，并由操作者及助手在侵入性操作安全核查表上签字。

2)加强宣传

TIME OUT的实行对于临床工作有巨大影响，可以提高侵入性操作的安全性，避免出现诸如操作对象（病人）错误、操作部位错误、操作所用物品错误、误用过敏药物、紧急情况下应对措施不足等等情况。为提高TIME OUT的可操作性和临床医护人员的依从性，我科通过以下方式进行宣传：a.反复多次进行模拟TIME OUT演习，按照侵入性操作安全核查流程进行TIME OUT，让医护人员都熟悉其具体流程；b.通过科内小讲课的形式，讲解“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”，以及在没有按照此流程进行TIME OUT的情况下曾出现过的不良后果真实案例，以进一步提高医护人员对于TIME OUT重要性的认识；c.通过科内微信群，不定期发布TIME OUT流程，以提醒医护人员其重要性并便于医护人员复习、熟悉该流程。

不良后果真实案例举例说明：

我院大流量深静脉置管有三种型号规格，长度不一，分别为13.5cm、16cm、20cm。该案例为了行血浆置换而行颈内静脉置管，行颈内静脉置管前，未核对静脉置管型号规格，操作医师以为导管长度为13.5cm，将导管基本全长置入了颈内静脉，术后拍胸片发现导管置入长度过长，导管尖端已达到右心房水平，遂将导管拔出6cm。该案例属于未完整执行TIME OUT所应核对的项目而造成了不良后果，所幸术后拍胸片发现了问题，从而避免了可能发生的更严重的不良后果----如果不调整导管位置而直接行血浆置换，有可能发生心律失常甚至危及患者生命。

3）建立检查监督机制

建立现场与病案双重检查机制，每月组织人员在科内进行现场检查，监督执行，现场反馈。考虑到检查人员无法覆盖所有侵入性操作，所以结合日常病案抽查，检查病案中侵入性操作安全核查表是否填写、填写是否完整合格。

创新亮点

通过科内小讲课的形式，讲解“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”，以及在没有按照此流程进行TIME OUT的情况下曾出现过的不良后果真实案例，以进一步提高医护人员对于TIME OUT重要性的认识，以典型的不良后果真实案例起到警醒作用。

达到效果

经过持续宣教及抽查，我科TIME OUT工作深入人心，执行完整率持续升高直至达到100%。