问题聚焦

患者郝伟，男，32岁，病历号270350，患者消化性溃疡于2015年2月2日18:40急诊在全麻下行开腹探查术+回肠造瘘术，于20:25带气管插管返回SICU，气管插管距门齿21cm，气囊压力30cmH2O，给予胶布固定于面颊部。回室时患者躁动明显，遵医嘱给予镇静剂镇静，给予约束带约束双上肢。2月3日0:27分患者自行将气管插管吐出，患者血氧饱和度降至83%，值班护士立即通知医生，给予简易呼吸器辅助通气，通知麻醉科，于0:30分重新留置气管插管，过程顺利。血氧饱和度升至98%，其他生命体征较前未有明显变化。

类似气管插管意外脱管事件在临床工作中并不少见。

重症医学科是危重患者最集中的地方，机械通气是抢救和治疗危重患者不可替代的重要措施，而导管意外脱出是机械通气的严重并发症之一 。气管内插管患者意外拔管是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出或其他原因造成的插管脱落。导管意外脱出直接关系到患者的生命安全和有效治疗。其可能造成患者气道损伤、窒息、呼吸停止、再度感染、再插管困难、住院时间延长,甚至死亡，不仅增加患者医疗费用还会引起医患纠纷。

防范和减少气管插管意外脱管事件，是保证患者安全的重要措施，是评价护理质量的重要指标也是提高患者满意度的重要措施。如何识别高风险脱管患者，如何为此类患者提供适合的预防措施，如何消除危险因素，从而减少气管插管意外脱管事件的发生，围绕这些问题我科启动“降低气管插管意外脱管事件的发生率”的质量改进项目。

现状与原因

据统计，我国ICU气管插管意外脱管的发生率为 3% ～ 14% ， 再插管率为 31% ～ 74% ，回忆我科2013,2014年所有病历，我科气管插管意外脱管事件也仍时有发生，由于气管插管的意外脱管对病人危害很大，我科全体护士在护士长的带领下成立专项小组，专项小组成员认为主要从提升气管插管患者意外脱管的评估准确率、预防措施落实率等方面分析相关原因，分析总结为以下原因：

计划（Plan）

1.提高护理人员对患者气管插管意外脱管的警惕和重视。

2.加强护理人员对患者气管插管意外脱管预防措施的落实。

3.增加对患者精神状态(GCS评分)和镇静状态（Ramsay评分）的评估。

4.提高床头应用防脱管警示标识的意识。

5.患者带气管插管回室后，立即将固定气管插管的普通胶布更换为更加牢固的弹力胶布。

6.各班及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水，避免储水罐过满导致重力过大。

7.培训护士每次操作前后将呼吸机管路固定在固定支架上并留有适当的活动度，以防牵拉。

8.培训护士吸痰操作规范。

9.与麻醉科沟通，插管前严格检查气管插管的质量是否合格。

10.改进时间2015年2月3日–––至今

实施（Do）

1.在护士长的带领下召开全科室人员关于气管插管意外脱管事件的讨论，并加强所有护士对气管插管意外脱管的风险评估和预防措施的培训。

2.加强对气管插管意外脱管预防措施的落实情况的检查，2015年2月3日至今日实地检查患者共19人次，检查病历19份。

3.开始使用关于患者精神状态(GCS评分)和镇静状态（Ramsay评分）的评估表,并加强培训。

4.提高护士床头“防脱管”标识使用意识，2月份检查床头标识正确率为98.38%。

5.修订带气管插管患者回室后接病人流程，回室后责任护士与麻醉科医生共同检查气管插管插入深度和气囊压力，责任护士立即将固定气管插管的普通胶带更换为更加牢固的弹力胶带，左右交叉将气管插管固定于面颊部，并将呼吸机管路置于呼吸机管路支架上。

6.各班及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水，每次经气道吸痰操作前，仔细观察，避免储水罐过满导致重力过大。

7.培训护士每次操作前后将呼吸机管路固定在固定支架上并留有适当的活动度，以防牵拉

8.要求每次经气道吸痰操作前后，监测气囊压力并检查气管插管外露长度。

9.培训护士吸痰操作规范，动作轻柔，减少对病人刺激，防止管路移位

处理（Act）

1.标准化：修订带气管插管患者回室后插管固定流程。

2.持续监控：继续进行预防措施的监控和事件实时监控及分析。

3.进一步改进空间：提高本科室所有护士对气管插管意外脱管防范措施的重视，落实预防措施。