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佑安医院JCI评审

PDCA质量改进

提高护士对Ⅰ期压疮及其高危因素的辨识能力

发布时间:2015-08-21
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问题描述:

患者 男,34岁,于2014年4月9日入院,肝硬化肝癌,低蛋白血症,桶状胸,身高170cm,体重100kg。于4月21日行肝动脉导管化疗栓塞术,4月22日巡视病房发现患者右肩胛下有一3*4厘米破溃伴少量渗液,即刻给予患者局部优洁,优赛,优拓换药。

该患者年龄较轻,体重较大,且胸廓略畸形,行肝动脉导管化疗栓塞术后,需下肢制动24小时,患者依从性好,严格卧床,导致发生压疮。护理人员一般对极度消瘦,年龄较大的患者出现压疮的问题较重视,且对下肢制动可能发生压疮,未进行相关评估。

压疮的发生不仅导致患者的身心伤害,影响了原有疾病的预后,使住院时间延长,而且也增加了护士工作量和政府及个人的医疗负担。同时,也是护理绩效考核的重要指标,反映了护理的质量。

预防胜于治疗,减少压疮的发生,需要护士对压疮发生的高危因素及时的评估,针对性的预防。即使是难免压疮,及时发现Ⅰ期压疮,给予相应的治疗,也可以极大地减轻患者的痛苦。故护士全面评估患者压疮的高危因素,及早发现Ⅰ期压疮,是降低压疮发生率的关键。我科室针对这种现状,启动了“提高护士对Ⅰ期压疮及其高危因素的辨识能力”的质量改进项目。

现状分析:

我科室2014年1月至6月,共上报压疮6例,其中2例为院外带来,4例为院内发生。4例院内发生压疮,1例为Ⅰ期压疮,3例为ⅡⅢ期压疮。其中Ⅰ期压疮经对症护理,很快痊愈,1例Ⅱ期压疮经积极护理,出院时基本痊愈,但花费较高。另外2例患者因病情危重死亡,由于皮肤破损,增加了患者痛苦和费用,加大了护理工作量。

经回顾分析,我们认为2例痊愈的压疮, 如果能够及时评估高危因素,加强对症护理,是可以避免压疮的发生。另外两例未愈压疮,为晚期肿瘤,恶液质,严重的低蛋白血症,为难免压疮,但是如果能够将其控制在Ⅰ期压疮,将会极大地减轻患者的痛苦。

自压疮等护理不良事件纳入绩效考核以来,护理人员对压疮的护理高度重视,但是往往把大部分精力花费在ⅡⅢ期压疮的护理工作中,对于高危患者的评估往往凭借临床经验,即便使用Braden量表,对适用人群,评价标准也缺乏统一规范的标准。这就导致不能早期识别部分高危患者和Ⅰ期压疮,直至发生皮肤破损。同时,低年资护士经常不能明确鉴别浸渍性皮炎,胶带撕脱伤,抓伤,造成错报漏报现象。

压疮在全球的高患病率及其巨大的医疗费用.以及护士预防压疮的知识缺乏和护理措施不一致等问题,促使各国都根据国情制订了相应的预防实践指南,旨在更新护士的压疮知识结构、规范预防护理行为和保持护理措施的一致性,最终达到提高预防效果的目的。有研究认为,压疮预防指南在临床中很少应用是压疮发生的主要原因,故我们对护士压疮预防相关知识的了解程度进行调查。经讨论我们认为影响因素如下:

图1:影响护理人员对Ⅰ期压疮及其高危因素辨识能力的相关因素

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图2:



 2014年1-6月压疮发生情况统计表  
 年龄性别分期院内院外结局
155210痊愈
258201死亡
334210痊愈
459210好转
559301死亡
670110痊愈


PDCA循环

P

科室成立专项小组,成员为护士长王馨,副护士长韩会山、护理骨干张靖、龙姗姗共4人,并请科护士长包志英指导。根据图1、图2的分析结果,我们认为降低压疮不良事件的发生率,预防重于治疗,提高护理人员对压疮高危因素的评估能力和对Ⅰ期压疮的辨识能力是关键。我们在转变管理者工作重点,培训2014版压疮预防指南,细化压疮评估量表,规范压疮评估内容,加强高危患者及家属教育,增加预防压疮用品这几方面制定相应的工作计划。

目标:2014年7-12月,院内发生Ⅱ期压疮较1-6月减少50%

本计划自2014年8月启动,8月-9月是培训阶段,10-11月是强化阶段,12月是讨论总结阶段。具体分工如下:

王馨:全面掌握计划推进,解读2014版压疮预防指南,规范压疮评估内容,增加预防压疮护理用品,对已发生压疮统计上报。

韩会山:细化Braden评估量表。指导护士对高危患者的评估,采取针对性护理措施,指导护士对浸渍性皮炎,胶带撕脱伤,抓伤等鉴别。

张靖 龙姗姗:对可疑高危患者筛查,加强高危患者及家属教育,指导低年资护士评估高危患者。

D

1.解读压疮预防指南:查阅相关文献,参加院内外讲课,全科讲课1次,全体护士讲课1次。使医务人员对压疮的发生发展规律,分期,高危因素,相关因素,预防手段有系统全面的认识。

2.细化Braden评估量表,调查护士使用中的难点。

3.通过照片、实例等讲解压疮与浸渍性皮炎,胶带撕脱伤,抓伤等鉴别,杜绝错报。。

4.讲解Ⅰ期压疮的判断方法,指压法和透明片法,早期发现压红并处理,杜绝误报。

5.对新入院患者和手术患者进行压疮评估。

6.对Braden评估量表评分﹤18分患者进行家属告知。

7.对预防性使用敷料的描述规范化,在护理记录单上详细记录。

8.通过查阅文献对Braden评估量表中主观性较强,是护士评估的难点的条目,增加客观标准,以帮助准确评估。感觉条目根据意识状态分为昏迷、嗜睡、清楚;营养条目,增加血浆白蛋白﹤35g/L即认为患者存在营养不良。

9.护理骨干每周筛查可疑高危患者,ADL评分低于50者,长期卧床者,失禁患者,需乘坐轮椅者,遇临床实例,随时讲解。

10.对Braden评估量表评分﹤18分患者,在每日交班时提示。

C

经过理论培训,临床带教、健全规范等一系列工作,我们采取提问、答卷、抽查、调查等方式进行效果评价。

1. 护士对Ⅰ期压疮的辨识方法掌握达100%。

2. 护士对压疮的分期,压疮的高危因素、相关因素、预防手段了解程度达90%。

3. 对预防性使用敷料的描述规范化,在护理记录单上详细记录达100%。

4. 对Braden评估量表评分﹤18分患者,在每日交班时提示达100%。

5. 对新入院患者评估达100%。

6. 对Braden评估量表的评分标准中感觉、移动、活动、潮湿条目评估较准确,对营养方面,即使增加了血浆白蛋白的客观指标,仍感觉在评估时不方便直观。故我们经查阅文献增加了水肿中、重度的高危因素,以方便护士评估。

通过以上努力,2014年7-12月,我科室上报护理不良事件-压疮2例,均为院外带来,Ⅰ期、Ⅱ期压疮各1例,达到预期效果。同时针对高危因素,预防性使用压疮气垫4人,相关敷料15人,鉴别胶带撕脱伤2人,失禁性皮炎3人。

A

我科室对住院患者压疮的不良事件高度重视,经分析讨论,认为提高护士对Ⅰ期压疮及其高危因素的辨识能力,是控制压疮发生率的关键环节。

因此,我们全体护理人员认真学习2014版压疮预防指南,查阅相关文献,参加院内外讲座,系统的了解压疮预防知识。规范压疮评估量表的评估标准,细化高危人群的干预措施,并且针对我科室患者特点,增加简便的客观评估方法,降低了住院压疮发生率,减少患者的痛苦和经济负担。从而证明通过科学的方法,大多数压疮是可以预防的。

参与编写人员:王馨 韩会山 张靖 龙姗姗

丙肝与中毒性肝病科

2015-5-21

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