一、问题产生

2014年3月4-7日我院聘请台方JCI评审专家对我院进行基线调查评估，内容涉及全院各个部门及系统。在护理追踪检查中发现，目前正在使用的患者入院护理评估表有缺项，不完整，不能正确体现病人的全面评估情况。因此，决定开展入院评估完整性质量改进目标。

二、现状与原因分析

目前我院使用的入院评估单在内容方面与台湾双和、万芳等通过JCI评审医院的评估内容有一定的不足，缺少患者的文化程度、疼痛、营养等评估内容；健康教育评估单，只有护士签字，无患者签字，且宣教没有具体的时间点。原因分析见鱼骨图。

人：护理人员人力不足护理人员不重视，对重要性 询问不仔细。病人有隐瞒、遗漏。管理人员对表格评估不足，设计人员在内容上存在缺陷。

机：目前没有护理信息系统，手工操作，工作量大。

料：表单反复修改，内容不全，不统一，造成混乱。

法：有待建立护理评估规范，完善表单。

三、改进计划(P)

1、首先，计划制定各种评估制度、评估方法、评估记录，然后根据相应的制度、流程完善入院评估项目。

2、计划在新的入院评估表内加入疼痛与营养等评估内容，细化每个选项。

3、计划分别召开联席会议，共同讨论添加的相关内容评估内容是否适用于临床。

四、改进措施(D)

1、经过查找各种参考文献，结合国际标准和卫生局疼痛培训班的内容，与医务处、手麻科共同讨论疼痛的评估内容，现已制定疼痛评估的制度、评估方法和评估记录表单；目前已开始使用疼痛评估表。

2、护理部重新修订患者护理入院评估表，将JCI第一次护理检查中提出的入院评估中缺少的内容加以补充，参考台方专家提供的护理评估表格，力求内容全面、统一，以点选的方式填写，利于未来的信息化表格的使用。

3、护理部与营养膳食科科长和营养师，共同开会讨论，决定把营养风险筛查评估的内容纳入病人入院评估内，以能够及时发现病人营养问题，及时予以膳食治疗，以利疾病的恢复。

营养风险筛查内容包括：(BMI<18.5；(经口进食食物摄入量少于平时量的2/3；(1个月内体重下降＞5%；④腹水合并白蛋白<30g/L。

4、经过重新修订，现临床上使用的入院护理评估单已增加了以上项目与内容，基本达到了JCI要求，我们将在此基础上不断提高。

五、检查落实（C）

1、护理部每月将正确填写评估表作为重点工作进行检查，值班护士长每天抽查2个病房的评估表填写的完整性和准确性，发现问题及时纠正。

2、护理部设置病历质量检查专职人员，改变检查工作流程，不仅仅是检查护理病历终末质量，而是把关口前移，检查运行中的病历，加大护理病历的质控力度，特别强调患者入院评估表填写的达标情况，目前整体运行良好。（见下图）

2014.4—2015.2护理病历专职检查合格率的变化

3、护理部每月召开护士长会，通报护理质量检查的问题，包括患者入院评估表及护理病历检查中发现的问题，下达整改通知单，要求当月反馈，护理部存档。

六、效果评价（A）

1、通过此PDCA循环，表格填写有了改进。但因护理信息系统的尚未上线，手工填写耗费时间，且不能为下一步的特殊人群分类、个性化措施进行链接。（护理质控人员亲自进行了接诊新病人---初始评估的实践，发现完成一份完整的护理评估表单时间至少30分钟以上。

2、正确的患者护理评估，准确的护理措施；正确的护理分级，相应的护理方法，才能够减少意外事件的发生，保证患者的护理安全。

3、建立护理信息系统工作尤为重要。建立信息系统和培训将使我们进入下一个的PDCA循环，必将提高护理质量与患者安全。