近日，正在密云县医院挂职的北京佑安医院麻醉科副主任医师罗超收到了一名密云患者送来的锦旗，上面写着：“良好医风医德，视病人如亲人”。

话说今年8月，家住密云区82岁的农民冯大爷，因“间断肉眼血尿10天”来密云区医院就诊。泌尿系超声提示：膀胱三角区占位。CT提示：膀胱占位，右侧输尿管占位，右肾积水、萎缩，左侧重复肾输尿管，左肾囊肿，前列腺增生。尿液检查可见癌细胞。入院后因排尿困难，留置尿管。患者既往陈旧性脑梗病史，未遗留感觉异常及肢体活动障碍，口服血塞通、阿托伐他汀、阿司匹林（自行停药5天）。入院头部MRI提示：右侧半卵圆中新近小梗塞灶，脑内多发腔梗及缺血灶，脑白质脱髓鞘。泌尿专科建议：患者输尿管肿瘤、膀胱继发肿瘤可能性大，手术指征明确，建议行经尿道膀胱肿瘤电切术+后腹腔镜右肾输尿管全长膀胱袖状切除术，希望尽快手术。

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉；在条件允许的情况下，尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。正在密云县医院挂职的北京佑安医院罗超医生在得知患者情况后，与麻醉科郭瑞宏主任及科室医生第一时间到病房看望、评估患者病情，组织麻醉科讨论，总结患者围术期主要风险及危险因素如下：

1、 老龄患者，年龄＞80岁，组织器官功能减退，耐受性下降。

2、 既往陈旧性脑梗病史，虽未遗留明显感觉异常及肢体活动障碍，阿司匹林自行停药5天，但入院头部MRI提示右侧半卵圆中新近小梗塞灶及脑内多发腔梗及缺血灶。ESRS卒中风险评估，中危。

3、 COPD肺功能受损：患者中度阻塞型通气功能障碍，弥散功能低下，一秒率 58.84%。手术及麻醉会导致围术期肺功能进一步下降，可能出现术后不能及时拔管、脱机，需ICU继续呼吸机治疗。术后肺部感染并发症风险高。

4、 老龄、脑萎缩、脑卒中等高危因素，术后发生谵妄及认知功能障碍等脑功能损伤风险高。

5、 术中需在截石位、腹腔镜下完成右肾、输尿管、部分膀胱切除，手术时间较长，特殊体位及腹腔镜气腹加剧影响患者呼吸、循环功能，并发症发生率高。

6、 手术创伤较大，且需要二次手术，经历多次手术、麻醉打击。

除此之外，手术时机的选择是摆在大家面前的难题。一般情况下脑卒中患者，建议卒中事件后9个月择期手术，待脑血管功能恢复后；限期手术一般选择卒中后1-3个月，原因是因为脑卒中后脑血管调节受损数月。但从手术及患者的角度分析，该患者属于限期手术，若等到脑血管功能恢复，则必然较长时间不能手术切除，且等待过程中可能再次发生脑卒中事件，从而可能彻底失去手术机会。等待过程中患者的生理机能及生活质量亦将大大下降。因此，罗超医生组织医务科、麻醉科、泌尿外科、神经内科及呼吸内科进行多学科会诊，详细讨论患者围术期手术麻醉的可能性、必要性及潜在风险，并就可能存在的高危风险制订详细的预案和计划，充分做好患者术前准备，家属宣教及风险告知，最终得到了患者和家属的支持和配合。除了积极的围术期准备与完善的术中管理，罗超医生还多次通过对话等方式与患者及家属讨论其健康愿望，从而帮助大家更好的进行医疗决策。

有句话叫“手术医生治病，麻醉医生保命”，尤其是对这类高危患者的诊疗过程更体现出这句话的内涵。术前通过降脂、抗凝、调节内环境状态及呼吸功能锻炼等措施增加患者储备功能；术中维持血压、血糖、酸碱、电解质等在合适范围，选择蓄积少，代谢快及循环抑制轻微的药物等措施，保障脑灌注和氧合；术后根据出血及患者恢复情况，24小时内尽快恢复抗栓药物的使用；围术期采用ERAS的管理理念进行术前准备，术中呼吸管理，术后多模式的镇痛策略等。最终患者于8月26日及11月3日分别在全麻下顺利完成两次手术。

患者二次手术后，起初恢复顺利，家属及患者期盼早点儿出院。然而，事与愿违，术后第三天患者突然发热38℃，伴上腹胀痛、恶心等不适；胆红素、转氨酶及肌酐升高；MRI：不除外十二指肠乳头占位。患者及家属面对新的打击，信心严重受挫，情绪波动很大，一度有放弃治疗的打算。罗超医生与刁英智副院长、泌尿科医生及时就患者病情研究对策，并组织北大医院及北京佑安医院普外、消化及介入科专家进行远程咨询、会诊。综合各会诊意见初步排除恶性占位可能，给予积极的抗感染及胃肠外营养等内科保守治疗。罗超医生在工作之余每天跟进患者病情发展，多次在休息时间看望患者及家属，并与家属充分沟通给，予家属信心和希望。最终患者于2021年11月17日康复出院。出院当天患者和家属送上锦旗以示对罗超医生及所有医务人员的感谢。

出院后罗超医生依然记挂患者，并在休息日亲自去患者家中探望。并就日常用药及健康管理方面给予悉心指导。罗超医生表示，工作中不枉费老百姓的期待，“健康所系，性命相托”的医学生誓言，这也是每一位麻醉医生在工作中最真实的写照。