在北京佑安医院的病理科门诊，经常有患者拿着病理片子来咨询。门静脉高压症是怎么回事？和肝硬化是什么关系？诸如此类的等等问题。今天，北京佑安医院病理科主任医师刘晖就和您讲讲门静脉高压症这个话题。

一起了解肝硬化和门静脉高压

如果将肝小叶作为肝脏基本单元，正常的小叶结构包括小叶中心为中央静脉，周围为汇管区，中央静脉与汇管区之间为肝细胞板和肝血窦；正常的汇管区包含小叶间胆管、肝动脉分支及门静脉分支（图A-B）。当肝组织受损后，肝细胞坏死、异常细胞外基质沉积、肝窦及小静脉闭塞、肝实质消失、肝组织再生、血管重建，最终可致肝纤维化及肝硬化。肝硬化的组织学特点是宽窄不一、纤维间隔围绕肝实质形成孤立的岛状结节，肝细胞再生使这些结节膨胀呈球形，称为再生结节（图C）。由于肝脏结构的扭曲，内皮功能低下所致的静脉闭塞以及肝内血管的动静脉分流，使得肝内阻力增加；再加上门静脉（及肝动脉）血流量增加，还伴有肝外血流动力的异常，导致了门静脉高压状态。因此，肝硬化是导致门脉高压的最主要原因，可引起腹水、食管/胃底静脉曲张、脾功能亢进等一系列临床症状。

门脉高压不等于肝硬化

然而，是不是所有的门脉高压症都等于肝硬化呢？常有被临床及影像学诊断为肝硬化的患者携病理切片前来会诊。显微镜下观察显示小叶结构尚保留，并未发现肝硬化的组织学特征。因此，除肝硬化以外，尚有其它非硬化性肝脏病变也可致门静脉压力升高，出现相同的临床表现。一些非硬化性门脉高压病因明确，如肝外门静脉阻塞、门静脉或脾静脉血栓、静脉回流障碍（布加氏综合征、肝小静脉闭塞病/肝窦阻塞综合征）、充血性右心衰竭等等。某些酒精/非酒精性脂肪性肝病、原发性胆汁性胆管炎等病在未发展到肝硬化时也可出现门脉高压。

肝穿组织活检是诊断特发性非硬化性门脉高压的好方法 

有一种过去认为原因未明的非硬化性门脉高压症被称为特发性门脉高压症（IPH）。目前的研究认为，一部分所谓的特发性门脉高压症有明确的病因，现提出6种可能的原因：血液系统疾病（再生障碍性贫血、骨髓增生性疾病、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤）、感染、药物或毒物损伤（去羟肌苷、硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、奥沙利铂）、血栓形成倾向、遗传因素及免疫因素。与IPH同义的诊断名词有非硬化性门脉纤维化、肝门脉硬化、闭塞性门静脉病、结节性再生性增生、不全间隔肝硬化。IPH主要由于门静脉分支闭塞所致，临床表现为食道胃底静脉曲张（破裂出血）、腹水、门-体侧枝循环形成、脾大（伴或不伴有脾功能亢进），但组织学上无肝硬化形态表现，肝功能大多正常。患者的临床表现轻重不一，有的仅因脾大、血小板减少就诊。组织学上，IPH有3个特异性的病理改变（图D-F），出现一个即可诊断为 1）小汇管区门静脉分支管腔缩小或闭塞，常常被描述为“缺乏相应口径的门静脉分支”；2）肝细胞结节性再生性增生，这是由于门静脉闭塞，导致肝内微循环不均匀分布，缺乏血供的小叶中央区肝细胞板萎缩，而汇管区周围肝动脉供血区的肝细胞代偿性增生为二层细胞板，萎缩变窄的肝细胞板围绕增生的肝细胞形成结节样；3）不全间隔肝纤维化/肝硬化，其特征是汇管区伸出细纤维隔，终止于肝实质，使局部小叶结构紊乱。其它非特异性的病理改变还包括肝窦扩张、轻度窦周纤维化、中央静脉异常和不同程度的汇管区血管的异常。由于病变累及的是门脉支及肝窦区域，2019年提出了新的诊断名称—门-窦血管病（PSVD），主要目的是为了弥补先前对临床未出现门脉高压（早期/临床前期）病例命名的不足。PSVD包含的范围较IPH为广，特别包含了临床尚无门脉高压表现者、伴有肝外门脉血栓者及同时合并其它慢性肝病者。笔者认为，如果肝组织有三个特异性病理改变之一，且有门脉高压的临床表现，最好诊断为IPH。

如果出现不明原因门脉高压症状，建议行肝穿组织活检。目的是排除严重的纤维化或肝硬化、排除已知导致非硬化性门脉高压的肝病、确认典型的病理特征。

A）正常肝组织。CV：中央静脉，PT：汇管区。B）正常汇管区。包含门静脉分支、小叶间胆管、肝动脉分支。C）肝硬化，Masson三色染色。D-F）IPH特异性改变：小汇管区内缺乏相应口径的门静脉分支（D）、肝细胞结节性再生性增生（E，箭头）、不全间隔肝纤维化（F）。