编者按：近期全国多地出现H7N9禽流感疫情，北京市也出现一例确诊病例。本次快讯，我们整理了关于禽流感治疗药物的相关资料，资料来源于《人感染H7N9禽流感诊疗方案》(2013年第2版)及中国知网相关报道，供临床参考。

目前在我国上市的抗流感病毒药物有4种: 金刚烷胺( amantadine) 、金刚乙胺( rimantadine) 、扎那米韦( zanamivir) 和奥司他韦( oseltamivir) 。金刚烷胺和金刚乙胺的作用机制是阻断流感病毒 M2 蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制。这两种药物只对甲型流感病毒具有抑制作用，对乙型流感病毒无效。目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。

扎那米韦是最早上市的神经氨酸酶抑制剂，由于其物理化学性质不利于生物体吸收，因而口服生物利用度低，主要为吸入粉雾剂，给药途径单一，患者依从性较差。扎那米韦只能吸入用药, 对已丧失意识的患者用药存在困难。奥司他韦( 达菲)是在扎那米韦的基础上，根据神经氨酸酶天然底物的分子结构以及神经氨酸酶催化中心的空间结构进行合理药物设计所获得的，可以口服给药。2013年4 月 5 日，国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准了抗流感新药帕拉米韦氯化钠注射液，临床使用情况有待观察。

(一) 西药治疗

1 奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦推荐使用剂量

(1)奥司他韦(Oseltamivir)：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次;体重15-23Kg者，予45mg每日2次;体重23-40Kg者，予60mg每日2次;体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

(2)扎那米韦(Zanamivir)：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。

(3)帕拉米韦(Peramivir)：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。

2 奥司他韦使用注意事项

2.1特殊人群的使用 (1) 孕妇: 如果不是确认潜在利益大于潜在危险，不推荐给予孕妇奥司他韦。但是若病毒感染威胁到孕妇生命，也要积极使用。例如 2009 年的新甲型H1N1 流感，孕妇是高危人群，就要积极早期使用。(2) 肾功能不全患者: 流感治疗中对肌酐清除率 >30 ml/min 的患者不必调整剂量。对肌酐清除率在 10 ～ 30 ml/min 的患者，推荐使用剂量减少为每次75 mg，每日1 次，共5 d。不推荐将奥司他韦用于肌酐清除率 < 10 ml/min 的患者和严重肾功能衰竭、需定期进行血液透析或持续腹膜透析的患者。尚无肾功能衰竭儿童的用药剂量资料。(3) 肝功能不全患者: 用于肝功能不全患者治疗和预防时剂量不需要调整。(4) 老年人: 用于老年患者治疗和预防时剂量不需要调整。

2.2 奥司他韦临床合理应用要点 (1) 奥司他韦可以与食物同服或分开服，进食时同时服药可增强对药物的耐受性。在流感症状开始的第 1 天或第 2 天( 理想状态为 36 h 内) 用药。(2) 奥司他韦对 1 岁以下儿童治疗流感的安全性和有效性尚未确定，专家不推荐用于 1 周岁以下的婴儿。(3) 只有在预期利益大于潜在危险时孕妇才可服用奥司他韦。(4) 在流感治疗初期应密切观察当前使用剂量的有效性，可以随时考虑加大剂量以避免用药不足，用药不足也会导致耐药菌株的出现。 (5) 健康状况差或不稳定必须入院的患者、免疫抑制的患者和合并有慢性心脏或(和) 呼吸道疾病的患者应谨慎用药。(6) 加强对服药者行为的监测，若出现行为异常迹象，应立即就医。

2.3 奥司他韦不良反应 药物不良反应主要集中在胃肠道症状、精神和神经症状。值得关注的是，有关达菲可能导致猝死的报道绝大多数来自日本学者，死亡病例是日本本土居民，即使其他国家学者发现的个别猝死病例也发生于日本人。对于奥司他韦引起的精神、神经症状，医护人员需要在使用过程中密切关注。

3 美国 FDA 公布扎那米韦安全性信息

2010年， 美国食品药品管理局公布了扎那米韦的最新安全性信息。扎那米韦在美国用于治疗成年人和 7 岁以上儿童中由甲型和乙型流感病毒所致的单纯性急性疾病，在出现症状的 2 天内用药。扎那米韦用于预防流感适用于成年人和 5 岁以上儿童。

扎那米韦吸入粉雾剂的安全性信息: (1) 有基础气道疾病者( 如哮喘或慢性阻塞性肺病) ，因为有发生严重支气管痉挛的危险，不宜用扎那米韦治疗或预防流感。(2) 已收到使用扎那米韦后出现严重支气管痉挛的报告，其中一些患者已死亡。这些病例中有的患者有基础气道疾病，有的则没有。许多病例都是在上市后报告的，并且因果关系难以判断。(3) 患者只要出现支气管痉挛或呼吸功能减退，就要停用扎那米韦，并立即就诊。(4) 有些患者以前没有肺病，也可能因急性呼吸道感染出现呼吸异常，其表现与药品不良反应相似，或者使患者更容易发生不良反应。(5) 给有气道疾病的患者使用扎那米韦应仔细权衡用药利弊。如已决定给药，应仔细监测患者的呼吸功能，密切观察病情，提供相应的支持治疗，包括备好速效支气管扩张药。(6) 扎那米韦说明书“上市后经验”部分有过敏样反应的描述，包括口咽部水肿、严重皮疹和过敏反应。如果发生或怀疑发生过敏反应，应停用扎那米韦，并采取相应的治疗。(7) 流感可伴有多种神经精神系统症状，包括惊厥、幻觉、谵妄和行为异常等，某些情况下可导致死亡。这些事件可发生于患者有脑炎或脑病的情况下，但无明显严重疾病时也可能发生。(8) 有上市后报告( 多数来自日本) 指出，有正在使用神经氨酸酶抑制剂( 包括扎那米韦) 的流感患者因发生谵妄和异常行为导致伤害。因为这些事件是自发报告的，无法估计其发生率，但根据扎那米韦的用量数据估计，此类事件较少见。这些事件的报告主要见于儿童患者，多为突然发生，并可迅速缓解。扎那米韦与这些事件的因果关系不明。因此，应密切监测流感患者，注意是否有行为异常的迹象。如果出现神经精神系统症状，应认真评估每个患者继续治疗的利弊。(9) 在有高危基础疾病的患者中，扎那米韦的安全性和疗效尚未明确。(10) 严重细菌感染刚开始可能表现为流感样症状，也可能与流感同时存在，或者是流感病程中的并发症。扎那米韦不能预防这些并发症。(11) 扎那米韦不良反应发生率 >1. 5%，并且比安慰剂组多见的不良事件是: 治疗研究中发现的鼻窦炎，头晕。预防研究中发现的发热或寒战，关节痛和关节风湿病。(12) 对扎那米韦中的任何成分( 包括乳糖) 曾有过敏反应的患者不能使用该药品。(13) 尚未评价扎那米韦与鼻内用流感减毒活疫苗合用的效果。但是，由于这些产品可能存在相互作用，扎那米韦用药之前的 2 周内以及用药后的 48 小时内，一般不能使用流感减毒活疫苗。

(二)中医药治疗。

1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。

症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。

治法：清热解毒，宣肺止咳。

参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6g。水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。

加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。

2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证。

症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

治法：解毒泻肺，益气固脱。

参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g。水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。

加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶;口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。

中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。

临床药学室

2013年4月22日