编者按： 为加强对医疗机构药事管理，促进临床合理用药，北京市卫生局于2010年成立了药事管理专家委员会，下设处方点评工作组，开展了二、三级医院处方集中点评工作。根据处方点评工作实际情况，北京市卫生局组织制定了《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》(以下简称《指南》)，明确了部分疾病和特殊药物的处方点评标准。该《指南》对医疗机构开展处方点评，促进合理用药有较好的指导作用。为达到三级医院评审要求，配合我院合理用药管理需求，药学中心将于2013年开展抗菌药物围手术期用药专项点评工作。目前我院手术种类主要有剖宫产手术、肝移植手术、胆囊摘除手术、眼科手术、耳鼻喉科手术及介入栓塞等，从去年我院抗菌药物围术期预防用药情况来看，我院在抗菌药物预防应用中尚存在部分不合理用药现象，具体表现为用药品种选择起点过高、联合用药不合理、用药时机选择不合理及用药时间过长等方面。通过开展专项点评，旨在加强我院围手术期预防应用抗菌药物的管理，提高合理用药水平。本期快讯将重点介绍我院抗菌药物围术期用药点评的主要内容。

抗菌药物围手术期用药点评

一、 概述

近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的安全性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。

外科手术预防性应用抗菌药物的目的及意义

抗菌药物在外科领域预防性应用是指给予择期手术的病人预防性使用某种抗菌药物，此病人不应有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染。换言之，是适时的抑制初次接种的微生物定植、繁殖和扩散，降低术后感染并发症。临床对照试验已证实，预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生，因而可减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用，并可减少脓毒血症的死亡率。

抗菌药物合理使用相关政策

为促进抗菌药物的合理使用，自2004年起，卫生部先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2011〕56号)、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2012〕32号)、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题。

3.围手术期抗菌药物的使用

(1)手术部位感染(SSI)的细菌学特点

SSI最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌(主要为脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

(2)预防性应用抗菌药物的适应证

一般的I类(清洁)切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)病人有感染高危因素，如高龄(>70岁)、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II类(清洁-污染)切口及部分污染较轻的III类(污染)切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。

已有严重污染的多数III类(污染)切口及IV类(严重污染-感染)切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。

(3)预防用抗菌药物的选择

选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。

对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下：

①进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。

②下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。

③ 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

预防用抗菌药物选择的注意要点如下：

① 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。

② 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。

③ 万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。

④ 喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。

⑤ 对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物(如：新霉素、庆大霉素、红霉素等)，配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

二、点评依据

《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)

《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2012〕32号)

《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)

《围手术期预防应用抗菌药物指南》(中华外科杂志，2006年)

编者按： 为加强对医疗机构药事管理，促进临床合理用药，北京市卫生局于2010年成立了药事管理专家委员会，下设处方点评工作组，开展了二、三级医院处方集中点评工作。根据处方点评工作实际情况，北京市卫生局组织制定了《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》(以下简称《指南》)，明确了部分疾病和特殊药物的处方点评标准。该《指南》对医疗机构开展处方点评，促进合理用药有较好的指导作用。为达到三级医院评审要求，配合我院合理用药管理需求，药学中心将于2013年开展抗菌药物围手术期用药专项点评工作。目前我院手术种类主要有剖宫产手术、肝移植手术、胆囊摘除手术、眼科手术、耳鼻喉科手术及介入栓塞等，从去年我院抗菌药物围术期预防用药情况来看，我院在抗菌药物预防应用中尚存在部分不合理用药现象，具体表现为用药品种选择起点过高、联合用药不合理、用药时机选择不合理及用药时间过长等方面。通过开展专项点评，旨在加强我院围手术期预防应用抗菌药物的管理，提高合理用药水平。本期快讯将重点介绍我院抗菌药物围术期用药点评的主要内容。

抗菌药物围手术期用药点评

一、 概述

近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的安全性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。

外科手术预防性应用抗菌药物的目的及意义

抗菌药物在外科领域预防性应用是指给予择期手术的病人预防性使用某种抗菌药物，此病人不应有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染。换言之，是适时的抑制初次接种的微生物定植、繁殖和扩散，降低术后感染并发症。临床对照试验已证实，预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生，因而可减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用，并可减少脓毒血症的死亡率。

抗菌药物合理使用相关政策

为促进抗菌药物的合理使用，自2004年起，卫生部先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2011〕56号)、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2012〕32号)、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题。

3.围手术期抗菌药物的使用

(1)手术部位感染(SSI)的细菌学特点

SSI最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌(主要为脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

(2)预防性应用抗菌药物的适应证

一般的I类(清洁)切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)病人有感染高危因素，如高龄(>70岁)、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II类(清洁-污染)切口及部分污染较轻的III类(污染)切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。

已有严重污染的多数III类(污染)切口及IV类(严重污染-感染)切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。

(3)预防用抗菌药物的选择

选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。

对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下：

①进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。

②下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。

③ 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

预防用抗菌药物选择的注意要点如下：

① 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。

② 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。

③ 万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。

④ 喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。

⑤ 对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物(如：新霉素、庆大霉素、红霉素等)，配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

二、点评依据

《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)

《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2012〕32号)

《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)

《围手术期预防应用抗菌药物指南》(中华外科杂志，2006年)

注：* 代表非指南推荐内容，引自《临床用药须知》2010年版。

---代表指南没有推荐、目前尚未见官方指导意见。

药学中心临床药学室

2013年1月