随着抗感染药物的广泛应用，很多感染性疾病的病死率大幅度下降，但其不良反应的报道日渐增多，其中心脏毒性因其后果多数较严重，需引起临床医师的关注。尤其是社区基层单位。作者近年来参加有关医疗纠纷的评审鉴定工作，发现不少患儿因发热行静脉滴注。滴注过程突然出现病情恶化，甚至死亡。家属认为是由药物引起，提出诉讼者屡见不鲜。抗感染药物包括抗微生物药物和抗寄生虫药物二大类。抗微生物药物有抗菌药物(包括抗生素、合成抗菌药、抗结核药和抗麻风病药等)和抗病毒药物。儿童抗感染药物引起的不良反应尤其是心脏毒性正日益受到重视。抗感染药物心脏毒性的临床表现多种多样，绝大部分患者有胸闷、心悸、气促等不适，部分患者出现头晕、恶心、呕吐。患儿多有烦躁不安、哭闹;部分患儿发病急，如出现突然晕厥、心力衰竭及心跳骤停等。心电图表现多样化，如窦性心律失常、室性心律失常、心脏传导阻滞等，常见严重的有Q-T间期延长及尖端扭转型室性心动过速。现简要介绍儿科常用抗感染药物的心脏毒性。

1 抗微生物药物的心脏毒性

1.1 抗生素的心脏毒性 常用抗感染药物中引起心脏毒性最多的是β-内酰胺类抗菌药，其次为林可霉素、克林霉素与红霉素。心脏毒性的临床表现多种多样，部分患儿发病急，如突然晕厥、抽搐，或出现急性心肌梗死、急性心力衰竭，甚至呼吸心跳骤停，需及时抢救。

1.1.1β内酰胺类 抗生素中心脏毒性最强的是β-内酰胺类抗生素。青霉素致哮喘样发作并急性右心心力衰竭报道较多，但易被误诊为青霉素过敏性休克;前者起病相对缓慢，应用肾上腺素治疗效果欠佳，需行强心、利尿及解痉治疗。青霉素还可致室性期前收缩伴扭转型室性心动过速。氨苄西林可引起心肌炎及充血性心力衰竭、室性心动过速和呼吸心跳骤停。头孢拉定可引起交界性心动过速、频发短阵性室性心动过速、室颤、室性期前收缩等。头孢克洛可引起急性过敏性心肌炎，随后出现急性心力衰竭。头孢哌酮可引起频发室性期前收缩、快速房颤。

1.1.2林可霉素和克林霉素 林可霉素和克林霉素的心脏毒性与药物累积量有关。报道更多的是儿童使用超量林可霉素出现心脏毒性。这2种药物的心脏毒性与给药浓度大、给药速度过快有一定关系，有快速静脉滴注引起心脏骤停的报道，因此临床应用中应注意其用法和用量。其心脏毒性在心电图上表现为Q-T间期明显延长和室性心动过速。故临床医师应用该类药物时须注意进行心电图检查或心电监测。

1.1.3大环内酯类大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素等因其应用前不需做皮肤过敏试验，且适用于部分对青霉素等β- 内酰胺类药物过敏的患儿，所以很受儿科临床医师的青睐。红霉素的心脏毒性主要表现为心电图Q-T间期延长和恶性心律失常，继而发生尖端扭转型室性心动过速，重者出现晕厥或猝死。阿奇霉素的心脏毒性主要是血压下降及室上性阵发性心动过速。发生心脏毒性的有关因素包括：Q-T间期延长的程度与药物滴注速度呈正相关，呈浓度依赖性;而口服相同剂量红霉素者发生Q-T间期延长及尖端扭转型室性心动过速的机会则相对较少。此外，大环内酯类抗生素的心脏毒性与患儿的病理生理状况也有关：如红霉素诱发心脏毒性大多出现在心功能不全者、电解质紊乱致心脏对药物的敏感性增加、肝肾功能不全时易导致药物蓄积而诱发心脏毒性。如有尖端扭转型室性心动过速等恶性心律失常，可予直流电电击复律及静脉注射利多卡因治疗。

1.1.4甲硝唑 抗厌氧菌感染药物甲硝唑的心脏毒性多表现为心电图异常，如阵发性室上性心动过速、频发性结性期前收缩伴心动过速、单纯室性期前收缩、室性心动过速、不完全右束支传导阻滞等。甲硝唑引起的心律失常，服用抗心律失常药物治疗无效，最佳治疗方案是停用甲硝唑。

1.2 抗病毒药物的心脏毒性 干扰素是一组体内存在的具有广泛生物活性的蛋白质，具有调节机体免疫功能、抗肿瘤和抗病毒作用。它是一种较安全的生物制剂，无明显毒性反应，但也可引起心肌炎、房室传导阻滞、心动过缓等心血管损害。

1.3 抗真菌药物的心脏毒性 咪唑类抗真菌药(如氟康唑)引起心脏损害的临床表现较严重，多是突然晕厥。有报道因播散性球孢子菌病静脉及鞘内注射两性霉素B 的患者8个月后出现中毒性心肌病。咪唑类抗真菌药主要经过肝细胞微粒体内细胞色素P450依赖性酶系进行代谢。当体内药物浓度过高时，可延缓心肌复极，延长Q-T间期，诱发尖端扭转型室性心动过速。尤其是与依赖此酶代谢的抗组胺药特非那定等合用时，可增加后者的血清水平。特非那定等药物使心肌细胞膜对钾离子通透性增加，内流增多，从而引起细胞外低钾，心室复极时间延长，Q-T间期延长，心室复极不一致，产生折返或引起触发活动，导致尖端扭转型室性心动过速。

2 抗寄生虫药物的心脏毒性

抗疟药物可引起心脏毒性，其心脏毒性的临床表现缺乏特异性，包括心律失常、心脏传导阻滞、充血性心力衰竭和各类心肌病等。

2.1 氯喹 治疗剂量的氯喹也会产生各种心血管不良反应，如低血压、QRS波增宽、Q-T间期延长、T波振幅降低、室颤等。如果同时存在其他能使Q-T间期延长的危险因素，可诱发早期后除极及其触发活动，导致室性心动过速。

2.2 卤泛群 卤泛群可使Q-T离散度延长65ms以上，偶可导致尖端扭转型室性心动过速或猝死。

3 抗感染药物与其他药物联用所致的心脏毒性

抗感染药物与其他药物联用通过药物相互作用可引起心脏毒性。红霉素与双异丙吡胺、地高辛、奎尼丁、阿司咪唑、特非那定、西沙必利等药物联合应用时可致心电图Q- T间期延长和尖端扭转型室性心动过速。双异丙吡胺、奎尼丁等药物本身有致心律失常作用，而红霉素通过干扰双异丙吡胺在肝脏内的代谢，使其血清水平升高，进而发生心脏毒性。红霉素与奎尼丁的代谢均经由肝细胞微粒体内细胞色素P450酶(如CYP3A4酶)所催化，2种药物合用可使奎尼丁清除率下降 49.5%，因而易于发生奎尼丁毒性反应。红霉素与地高辛合用，抑制了肠道细菌，因此减少了地高辛的降解，可使地高辛的血清药物水平上升2倍，导致地高辛中毒。咪唑类抗真菌药与红霉素等大环内酯类抗生素、致低血钾的两性霉素B、西咪替丁或排钾利尿剂合用时更易发生尖端扭转型室性心动过速。

综上所述，应用抗感染药物治疗病原体感染时，儿科医师应高度重视抗感染药物可能出现的心脏毒性，充分了解不同药物的不同心脏毒性，根据不同抗感染药物的半寿期、生物利用度和抗生素后效应等药代动力学、药效学等特点，使用其临床最小有效量，降低滴速，密切观察患儿的临床表现、体征和心电图变化情况。在达到临床效果的同时，将其心脏毒性降到最低。一旦发生毒性反应，特别是出现恶性心律失常，如尖端扭转型室性心动过速时，应积极抢救，应用电击复律和利多卡因静脉注射等治疗。(摘自《实用儿科临床杂志》)

陈胜平 陈新民