问题描述

手术科室医师不能按既定安排时间准时开台，是长期困扰大多数医院手术室管理的共性问题。其中首台手术的准时开台是一个高效率的手术室应具备的特征。

首先，手术室是医院的高成本中心，环境要求严格，仪器设备集中，医疗消耗使用量大，人力成本及团队服务的合作性要求高，因此其运作成本较高。医院手术室的利用效率直接关系到手术科室患者的周转，并且影响医院的经济效益和社会效益。相关报道表明，准时开始手术、标准化手术时间有助于提高手术室效率和效益。

其次，首台手术的准时开台对后面的手术量、手术效率起着决定性的作用，首台手术开台延迟，会严重影响后面接台手术的进程，进而增加手术麻醉相关医务人员加班时间，降低工作效率。

再次，手术病人往往比较紧张，如果在手术室等待时间过久，会使患者的不良情绪增加，而且会使接台手术病人禁食水过长，造成患者生理及水电解质功能紊乱，严重影响医疗质量和安全，降低患者满意度。

因此综合分析原因，降低首台手术开台延迟率，提高手术室运作效率，其意义重大。

现状分析

手术室工作涉及的人员、科室较多，手术室工作效率往往是多种因素的综合结果。回顾我院2013年6月共71例首台手术，并进行分析，从接病人时间到手术开皮时间超过60分钟（如8:15接病人，超过9:15开皮）即为首台手术延迟。总体首台手术延迟率达52.1%，肝胆外科最高为67.7%，泌尿外科为新开科室，多为局麻和接台手术，统计本月延迟率为0%。各科室具体情况见图1。

造成首台手术难以准时开台的原因很多，包括接病人时间（从手术室护士接病人——患者入室）、等待手术医生时间（患者入室——手术医生入室核对病人）、麻醉至开皮时间（开始麻醉——消毒开皮）多个环节。我们分析原因总结如下：①接病人时间过长：主要由于在病房患者术前准备未完成，如未备皮、未插胃管、未导尿、寻找病历或影像学资料、婴幼儿不配合等；无手术专用电梯，等待电梯时间过长。②等待手术医生时间过长：主要由于手术医生查房或交班时间过长。③麻醉至开皮时间过长：麻醉医生方面，未提前完成麻醉前准备，手术日早晨才谈话签字；护理方面，等待器械周转，物资准备不充分；患者方面，困难气道需进行清醒插管，特殊危重病人需有创操作，如动、静脉穿刺监测，漂浮导管置入，临时心脏起搏器置入等。为此我们对于首台手术开台延迟率按照三个时间段（分别按照人机料法环）进行了鱼骨图分析，具体见图2。

PDCA要素

P：

基于精益管理的理念、手术室的高效运转、患者的质量安全以及优质化的绩效考核，手术室提出降低首台手术延迟率的要求，我们于2015年4月启动“降低择期手术首台手术开台延迟率”的质量改进项目。依靠手术麻醉科的团队协作，与各手术科室的负责人积极沟通，并得到医院主管部门的支持，共同制定相应对策，列出质量指标监控计划。

数据采集来源：由每个手术间的巡回护士在《手术时间登记表》上仔细记录2015年4月所有首台患者的接病人时间、患者入室时间、外科医师入手术室时间、麻醉时间、开皮时间。麻醉医生在麻醉信息系统如实记录以上时间。

数据收集方法：根据麻醉信息系统和《手术时间登记表》的信息，由科室两名质控员录入EXCEL表并进行数据统计分析。

预期目标：首台择期手术开台延迟率降低10%。

D：明确分工合作，紧密配合。

① 通过医务处组织的临床沟通协调会，与各手术科室负责人沟通降低首台手术延迟率，准时完成早交班，手术医生及时入手术室核查病人。

② 手术室护士准时完成早交班，电话通知病房完成患者术前准备（如插胃管、导尿，病历及影像学资料准备），准时接病人入手术室，并在接病人时告知病房护士通知手术医生进入手术室。

③ 麻醉科医师术前一日于病房完成麻醉评估、宣教及知情同意谈话签字。

④ 麻醉科一线医师尽早完成麻醉前准备：麻醉机的开机检查；麻醉电子系统的开启；气管插管物品准备（喉镜并检查正常工作三次、合适的气管导管、吸引器、听诊器等）；麻醉诱导药物的准备；需特殊有创操作（如有创动脉、中心静脉）的物品准备等。手术医师进入手术室即可进行三方核查，并进行麻醉诱导插管。

⑤ 手术室巡回护士电话通知外科医师及时进入手术室进行三方核查。

⑥ 麻醉医生可在手术医生皮肤消毒时，同时进行有创操作。建议使用超声引导下的动静脉穿刺技术，尽快完成有创动脉及中心静脉穿刺的操作。如操作不成功，尽快换其他麻醉医生进行穿刺，缩短操作时间，保证临床质量。

⑦ 如患者在手术室等待时间较长时，由麻醉医生和手术室护士及时安慰患者，并向其告知和耐心解释延迟原因，防治患者的情绪波动，提高医疗护理质量和患者满意度。

⑧ 制定《手术时间登记表》，由每个手术间的巡回护士仔细记录所有首台患者的接病人时间、患者入室时间、外科医师入室时间、三方核对时间、麻醉时间、开皮时间。麻醉医生在麻醉信息系统如实记录以上时间。由两位科室质控员进行落实并进行数据统计分析。

C：

经过PDCA的质量改进，2015年4共登记有首台择期手术150例，延迟率由既往回顾分析的52.1%降为41.3%；主要的手术科室如肝胆外科、妇科及产科的延迟率也均有所下降；因泌尿外科总体手术量和复杂病例增加，且最初延迟率为0，故有所增高；因耳鼻喉头颈外科使用导航定位系统进行鼻内镜手术，准备时间较长，故延迟率也有增高（见图3），在后续的质量改进中应加强。总时间（从手术室护士接病人到手术开皮时间）由改进前的71.9分降至改进后的60分钟，接病人时间由10分钟降为8.5分钟，等待外科医生时间由22.3分降为20.4分，麻醉消毒时间则由39.6分降为31分钟（见图4）。

A：

通过PDCA的质量改进，手术麻醉科有以下改进：

① 加强了本科室医务人员的宣传和培训，改变了现有的观念模式；

② 明确规定准时早交班，并控制早交班时间，出台了《手麻科自行商定的迟到惩罚规定》；

③ 术前按时完成谈话签字，认真执行术前访视评估制度。

通过以上一系列的改进措施，各环节所耗均有所下降，首台手术开台延迟率有所下降，有效的提高了手术室的工作效率，提高了患者的满意度，但仍有较大改进空间。具体继续改进措施建议如下。

① 加强手术科室负责人的沟通会，并进行全院宣传和培训。

② 与后勤相关科室沟通协调，可于电梯内设立手术专用电话，电梯工作人员能够及时接送手术病人，保证病人临床安全，提高医疗质量。

③ 各手术科室统一全科大全科交班时间，并制定控制早交班时间相关规定。

④ 医院主管部门如医务处可出台《首台手术准时开台的规定》；并加强监管力度，建立完善的绩效考核机制。医务处人员不定期到手术室现场检查，现场反馈，对执行情况较差医务人员全院通报。

⑤ 手术室配合医务处监控，每月10日前将上个月各台延误手术的统计数据及责任科室和责任人上报医务处。

参与成员：张本厚，池萍，曹英浩，贺海丽，罗超，郝帅。