问题描述

患者 男，34岁，于2014年4月9日入院，肝硬化肝癌，低蛋白血症，桶状胸，身高170cm，体重100kg。于4月21日行肝动脉导管化疗栓塞术，4月22日巡视病房发现患者右肩胛下有一3*4厘米破溃伴少量渗液，即刻给予患者局部优洁，优赛，优拓换药。

该患者年龄较轻，体重较大，且胸廓略畸形，行肝动脉导管化疗栓塞术后，需下肢制动24小时，患者依从性好，严格卧床，导致发生压疮。护理人员一般对极度消瘦，年龄较大的患者出现压疮的问题较重视，且对下肢制动可能发生压疮，未进行相关评估。

压疮的发生不仅导致患者的身心伤害，影响了原有疾病的预后，使住院时间延长，而且也增加了护士工作量和政府及个人的医疗负担。同时，也是护理绩效考核的重要指标，反映了护理的质量。

预防胜于治疗，减少压疮的发生，需要护士对压疮发生的高危因素及时的评估，针对性的预防。即使是难免压疮，及时发现Ⅰ期压疮，给予相应的治疗，也可以极大地减轻患者的痛苦。故护士全面评估患者压疮的高危因素，及早发现Ⅰ期压疮，是降低压疮发生率的关键。我科室针对这种现状，启动了“提高护士对Ⅰ期压疮及其高危因素的辨识能力”的质量改进项目。

现状分析

我科室2014年1月至6月，共上报压疮6例，其中2例为院外带来，4例为院内发生。4例院内发生压疮，1例为Ⅰ期压疮，3例为ⅡⅢ期压疮。其中Ⅰ期压疮经对症护理，很快痊愈，1例Ⅱ期压疮经积极护理，出院时基本痊愈，但花费较高。另外2例患者因病情危重死亡，由于皮肤破损，增加了患者痛苦和费用，加大了护理工作量。

经回顾分析，我们认为2例痊愈的压疮, 如果能够及时评估高危因素，加强对症护理，是可以避免压疮的发生。另外两例未愈压疮，为晚期肿瘤，恶液质，严重的低蛋白血症，为难免压疮，但是如果能够将其控制在Ⅰ期压疮，将会极大地减轻患者的痛苦。

自压疮等护理不良事件纳入绩效考核以来，护理人员对压疮的护理高度重视，但是往往把大部分精力花费在ⅡⅢ期压疮的护理工作中，对于高危患者的评估往往凭借临床经验，即便使用Braden量表，对适用人群，评价标准也缺乏统一规范的标准。这就导致不能早期识别部分高危患者和Ⅰ期压疮，直至发生皮肤破损。同时，低年资护士经常不能明确鉴别浸渍性皮炎，胶带撕脱伤，抓伤，造成错报漏报现象。

压疮在全球的高患病率及其巨大的医疗费用．以及护士预防压疮的知识缺乏和护理措施不一致等问题,促使各国都根据国情制订了相应的预防实践指南，旨在更新护士的压疮知识结构、规范预防护理行为和保持护理措施的一致性，最终达到提高预防效果的目的。有研究认为，压疮预防指南在临床中很少应用是压疮发生的主要原因，故我们对护士压疮预防相关知识的了解程度进行调查。经讨论我们认为影响因素如下：

PDCA循环

P

科室成立专项小组，成员为护士长王馨，副护士长韩会山、护理骨干张靖、龙姗姗共4人，并请科护士长包志英指导。根据图1、图2的分析结果，我们认为降低压疮不良事件的发生率，预防重于治疗，提高护理人员对压疮高危因素的评估能力和对Ⅰ期压疮的辨识能力是关键。我们在转变管理者工作重点，培训2014版压疮预防指南，细化压疮评估量表，规范压疮评估内容，加强高危患者及家属教育，增加预防压疮用品这几方面制定相应的工作计划。

目标：2014年7-12月，院内发生Ⅱ期压疮较1-6月减少50%

本计划自2014年8月启动，8月-9月是培训阶段，10-11月是强化阶段，12月是讨论总结阶段。具体分工如下：

王馨：全面掌握计划推进，解读2014版压疮预防指南，规范压疮评估内容，增加预防压疮护理用品，对已发生压疮统计上报。

韩会山：细化Braden评估量表。指导护士对高危患者的评估，采取针对性护理措施，指导护士对浸渍性皮炎，胶带撕脱伤，抓伤等鉴别。

张靖 龙姗姗：对可疑高危患者筛查，加强高危患者及家属教育，指导低年资护士评估高危患者。

D

1.解读压疮预防指南：查阅相关文献，参加院内外讲课，全科讲课1次，全体护士讲课1次。使医务人员对压疮的发生发展规律，分期，高危因素，相关因素，预防手段有系统全面的认识。

2.细化Braden评估量表，调查护士使用中的难点。

3.通过照片、实例等讲解压疮与浸渍性皮炎，胶带撕脱伤，抓伤等鉴别，杜绝错报。。

4.讲解Ⅰ期压疮的判断方法，指压法和透明片法，早期发现压红并处理，杜绝误报。

5.对新入院患者和手术患者进行压疮评估。

6.对Braden评估量表评分﹤18分患者进行家属告知。

7.对预防性使用敷料的描述规范化，在护理记录单上详细记录。

8.通过查阅文献对Braden评估量表中主观性较强，是护士评估的难点的条目，增加客观标准，以帮助准确评估。感觉条目根据意识状态分为昏迷、嗜睡、清楚；营养条目，增加血浆白蛋白﹤35g/L即认为患者存在营养不良。

9.护理骨干每周筛查可疑高危患者，ADL评分低于50者，长期卧床者，失禁患者，需乘坐轮椅者，遇临床实例，随时讲解。

10.对Braden评估量表评分﹤18分患者，在每日交班时提示。

C

经过理论培训，临床带教、健全规范等一系列工作，我们采取提问、答卷、抽查、调查等方式进行效果评价。

1.护士对Ⅰ期压疮的辨识方法掌握达100%。

2.护士对压疮的分期，压疮的高危因素、相关因素、预防手段了解程度达90%。

3.对预防性使用敷料的描述规范化，在护理记录单上详细记录达100%。

4.对Braden评估量表评分﹤18分患者，在每日交班时提示达100%。

5.对新入院患者评估达100%。

6.对Braden评估量表的评分标准中感觉、移动、活动、潮湿条目评估较准确，对营养方面，即使增加了血浆白蛋白的客观指标，仍感觉在评估时不方便直观。故我们经查阅文献增加了水肿中、重度的高危因素，以方便护士评估。

通过以上努力，2014年7-12月，我科室上报护理不良事件-压疮2例，均为院外带来，Ⅰ期、Ⅱ期压疮各1例，达到预期效果。同时针对高危因素，预防性使用压疮气垫4人，相关敷料15人，鉴别胶带撕脱伤2人，失禁性皮炎3人。

A

我科室对住院患者压疮的不良事件高度重视，经分析讨论，认为提高护士对Ⅰ期压疮及其高危因素的辨识能力，是控制压疮发生率的关键环节。

因此，我们全体护理人员认真学习2014版压疮预防指南，查阅相关文献，参加院内外讲座，系统的了解压疮预防知识。规范压疮评估量表的评估标准，细化高危人群的干预措施，并且针对我科室患者特点，增加简便的客观评估方法，降低了住院压疮发生率，减少患者的痛苦和经济负担。从而证明通过科学的方法，大多数压疮是可以预防的。

参与编写人员：王馨  韩会山  张靖  龙姗姗