问题

口腔修复体是完善患者咀嚼功能的最重要的一种治疗方式。2014年，我院口腔科门诊的患者的义齿修复病例1377例，其中返工重新制作的病例123例。义齿的返工率达到为8.93%。义齿返工不但增加患者的就诊次数和医疗成本，同时也使医疗资源造成浪费，如何提高口腔义齿修复中医技交流以降低义齿的返工率，是我们亟待解决的问题。

现状分析

在口腔科义齿修复过程中，由于牙列缺损形式繁杂多变, 基牙及牙槽嵴健康状况优劣不一，因此义齿的设计及制作极其复杂，这就需要医师扎实临床技能的同时，能够和技师间保持明确有效的交流，密切合作以获得高质量的修复体。分析我科义齿返工的原因：其中63%是由于医技信息交流不全，24%技师制作质量问题，8%医生设计问题，3%模型问题，2%其他问题。项目小组通过讨论分析了影响义齿加工件返工的因素，具体原因以鱼骨图形式表现，见图1：

PDCA要素：

P：

为提高门诊义齿加工件一次成功率，规范口腔门诊义齿转接模式，持续进行有效的监督与管理，我科于2015年1月成立了医师、消毒室护士、义齿加工厂联系员及义齿加工厂技术总监组成项目小组，启动了“降低口腔修复义齿加工件返工率”质量改进项目，力争将口腔科修复义齿返工率降至5%以下。

改进的计划和方案如下

1.医、技、护培训：

医师培训：口腔科会议室；每月进行两次的修复学理论及临床设计培训，尤以提高新晋住院医师修复操作技能为主。具体内容包括：固定义齿、活动义齿及全口义齿的修复设计，修复学临床疑难病例分析等。

技师培训：义齿加工厂；由技术总监组织，每月至少进行一次的义齿加工相关技术进行培训；

护士培训：口腔科会议室；组织全体护士进行学习两次：1. 对石膏、藻酸盐印模材料以及硅橡胶印模材料的特性进行学习。2. 灌模型、拆模型操作技巧培训。

2.拟定口腔门诊义齿制作转接流程，见图2。

3.数据来源是消毒室护士核实并登记的加工厂修复模型登记本，由口腔科门诊护士长监督管理，由当月消毒室护士实行数据收集及统计分析。修复义齿加工件返工率=当月修复义齿返工件数/当月修复义齿总件数。数据监测期限为2015年2月至2015年4月。

D：

1.加强医、技、护操作规范化培训及业务学习

加强对1~3年工龄的医生、护士及技师的专业培训，将培训的关键点放在临床的实际操作和技术掌握，启用“老带新”模式，医生、护士及技师的责任组长负责定期考核学习情况。

2.制定了口腔门诊义齿设计、模型翻转交接及义齿制作接收管理流程，见图4。

3.明确医、技、护各组员的实施责任，分工合作，紧密配合

医师保证取模质量，正确设计，仔细完善加工设计单。如有特殊灌模要求及时与消毒室护士进行联系，说明要求。见图5。

护士保证灌、拆模型质量，将模型与加工设计单分区放置，防止混乱；及时验收归来义齿，及时登记，严格核对义齿人名及牙位，防止错乱，并给与医生分区放置（见图6、7）；及时提醒加工厂业务员按期未归义齿以保证患者及时佩戴。

加工厂业务员保证模型取送及时，保证模型无损毁、无错乱，必要时与医师沟通模型设计要求（图8），协助完善加工设计单，负责医师与技师之间的简单信息传递。

加工厂技术总监监督技师义齿制作流程、把关义齿质量，加强与医师之间沟通，保证义齿准确及时的出厂。

口腔科护士长负责整个过程的监督与管理，定期检查，及时整改。

4.建立畅通的医技沟通渠道。

随着义齿加工行业的发展，以往作为口腔修复科一部分的制作室与门诊渐行渐远，医师与技师的信息交流仅能依靠加工单、模型、附件(咬合记录等)等进行传递。空间距离及商业利益因素加重了医技交流的隔阂，在加工信息不明确或模型存在问题的情况下，技师也常出于各种原因不会主动寻求与医师的交流。在此情况下制作的修复体，很难达到理想的修复效果，甚至给患者带来伤害。因此建立有效的沟通渠道尤为重要。

第一，电话沟通

加工件在加工厂制作的过程中出现设计及模型问题，技师第一时间给医师电话沟通，更改设计方案或再次取模型重新制作，在一定程度上减少了返工的可能。

第二，微信沟通

医师在设计过程中有特殊要求，不能够通过设计单的描述表达，选择与加工厂技术总监进行微信交流，如：烤瓷冠的颜色比对，冠修复边缘的设计等等，图片结合文字或语音，更加形象便于理解。见图9。

第三，医师与技师面对面沟通

在患者紧急需要义齿的情况下，可选择与患者一起至加工厂与技师面对面沟通，可提高制作效率与质量。

第四，定期进行医师、技师技术交流

每季度组织一次医师、技师交流会，互相沟通修复技术上的设计与制作之间的衔接，学习新的修复技术应用，有助于医技之间感情上的交流，有助于医技之间沟通工作的开展。

C:

通过小组成员的努力，我科“降低口腔修复义齿加工件返工率”质量改进项目获得了明显的成效，2015年2月1日至2015年4月30日的数据显示，见图10。根据图表显示：2月至4月口腔科门诊修复义齿加工件的返工率逐月降低，4月义齿返工率达到3.62%，较2014年降低6.31%，达到预期计划。

在质量改进过程中，参与改进的人员不但提高了个人的专业技术能力，更重视团队协作的配合，而且义齿加工件返工率的降低也提高了患者门诊就诊的满意度。

A：

在口腔修复过程中，医师和技师必须保持充分的交流,对修复体的设计和制作过程达成共识，紧密合作，才能共同保证修复治疗计划的顺利实施。在过去的几年了，我科护士在修复制作中起到了衔接的最重要一环，这突出了医技之间沟通的缺如，造成修复义齿返工率高居不下的最主要原因。医技间的交流应是双向的，不仅要有医师的信息传递还要有技师的反馈。明确医、技、护各自职责、严格科室义齿流转规程，指定相关监管人员、制定相关监管制度是本次质量改进项目的最重要的经验。

进一步的改善空间在于：如何能够持续保证医、技、护三者的团结协作，提高沟通效率，缩短义齿加工时间。总之，质量改进是一个持续的过程，只有不断的设定新目标，运用PDCA改进，才能更好的推动临床工作的日趋完善。