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医政信息

医院规章

医嘱开具与执行规范

浏览次数: 发布时间:2016-11-15
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1.目的

规范医院医嘱书写和管理,有效保障医患双方权益。

2.适用范围

各临床科室

3.定义

3.1 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。它是对患者实施所有医疗和急救措施的法律依据,医务人员必须按相关法律、法规及以下规定严格执行,不得拖延或随便更改。

4.工作程序

4.1 医嘱规范

4.1.1 医嘱开具资格:医嘱内容及起始、停止时间由我院授权的执业医师以书面形式开具或通过电脑HIS系统录入,医师在纸质医嘱单上签署全名。

4.1.2 医嘱种类:分长期医嘱和临时医嘱(ST医嘱)。

4.1.2.1 长期医嘱:有效期大于24小时,用于重复执行不少于两次的医嘱,医师开出停用医嘱后才失效。

4.1.2.2 临时医嘱:有效期在24小时之内、只执行一次,并且应在2小时内执行的医嘱。凡转科、出院一律开临时医嘱,注明转科或出院。

4.1.3 医嘱书写要求(主要适用于急诊科):

4.1.3.1 医嘱书写必须使用中国药典规定的中、外文法定药名,并写清剂量及用法。医嘱内容必须完整、准确、清楚,格式规范。不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。

4.1.3.2 使用蓝色或黑色笔把医嘱记录在病历中指定的医嘱单上。

4.1.3.3 医嘱必须注明下达时间,具体到分钟。

4.1.3.4 如需要取消医嘱时,应当使用红色标注“取消”字样,签名并注明停药时间。

4.1.3.5 药物医嘱的书写要求参见卫生部《处方管理办法》、最新《病历书写基本规范与管理制度》及药事管理制度中《药品管理及使用制度》、《处方管理制度》执行。

4.1.3.6 麻醉药品、精神药品处方的书写要求见《麻醉药品和精神药品管理制度》。

4.1.4 电脑开具医嘱要求:

4.1.4.1 医师使用本人工号登录HIS系统进行医嘱录入,并在打印纸质医嘱单上使用蓝色或黑色笔签署签名,要求字迹清晰。

4.1.4.2 开具X线、超声、CT、MRI、胃镜等检查医嘱时必须在系统中录入临床适应症或开具理由。

4.1.4.3 取消医嘱:

4.1.4.3.1 已录入但护士尚未确认的医嘱,可直接在HIS系统中取消;

4.1.4.3.2 已录入并确认的长期医嘱,在HIS系统中停止医嘱;

4.1.4.3.3 已录入并确认的临时医嘱,在医嘱单上使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4.1.5 医嘱执行:

4.1.5.1 医师原则上应在每日上午10点以前开出住院患者的长期医嘱。

4.1.5.2 护士或药剂师收到电子医嘱单后须仔细查看,对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可执行。对开写不规范的医嘱,护士或药剂师需请开写医师重新开具,经开写者签名后再执行。

4.1.5.3 护士或药剂师执行医嘱后注明时间并签名。

4.1.5.4 进行手术、分娩要停止术前或产前医嘱,术后医师需重开医嘱,护士按新医嘱执行。

4.1.5.5 抗生素医嘱:预防性用药仅开具临时医嘱,经验性用药医嘱时间不超过72小时,治疗性用药时间不超过5天。

4.1.5.6 患者转科或转出监护室时所有医嘱即自动停止,必须重新开具医嘱。

4.2 口头医嘱:在进行无菌操作、抢救患者或其他必须立即处置的情况下,医师无法进行书写或录入,而通过口头直接下达的医嘱。口头医嘱的下达与执行参见《口头医嘱管理规定》。

5. 支持性文件

5.1 《处方管理办法》

5.2 《病历书写基本规范与管理制度》

5.3 《口头医嘱管理制度》

5.4 《药品管理及使用制度》

5.5 《处方管理制度》

5.6 《麻醉药品和精神药品管理制度》