1.目的

规范《北京市社会保障卡》的使用管理，特制定此制度。

2.适用范围

财务处人员、网络中心人员、医疗保险管理办公室人员、医疗保险患者

3.定义

无

4.工作程序

4.1 总则

4.1.1 根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发【2009】17号）有关规定，制定本制度。

4.1.2 参保患者持北京市社会保障卡就医的管理工作由医疗保险管理办公室全面负责，相关部门应积极配合，严格遵守本制度。

4.2 社保卡门诊使用管理

4.2.1 参保人员持社保卡结算医疗费用时，财务处应为参保人员出具结算单据，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。

4.2.2 医疗保险专用网络（以下简称医保专用网络）发生故障时，先由患者全额垫付所发生的费用，待医疗保险专用网络故障解除后，需要给患者重新结算，医院垫付由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。

4.2.3 门诊收费处设专人负责数据上传及入库复核工作，必须在完成结算后48小时内，通过网络上传方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

4.2.4 对于入库成功数据，门诊收费处打印《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表》，并向医院所属区经办机构进行费用申报。

4.2.5 医保红名单是核实患者能否享受医保待遇的依据，该名单是由医保专用服务器每日定时自动通过医保专网下载。当医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时，若是医端问题，由发现科室及时上报医保办和网络中心，启动“断网紧急预案”。网络中心通过其他备用方式下载更新“红名单”，同时拨打96102进行断网备案，确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前，原“红名单”可以延用48小时，超时医保基金不予支付。

4.2.6 因医院信息系统故障，造成参保人员不能持社保卡正常结算，待系统恢复后，由收费处重新为参保人员办理费用结算。

4.3 社保卡住院使用管理

4.3.1 参保人员首次持社保卡办理住院类业务时，医疗保险管理办公室通过首信专用软件核实患者待遇信息。

4.3.2 参保人员因病情需要转诊治疗的，医师开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，医疗保险管理办公室使用参保人员社保卡为其办理审批，住院处及时为参保人员办理结算。

4.3.3 参保人员急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理。医师为参保人员建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理，住院处在费用结算时为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单。

4.3.4 社保卡参保人员申请补（换）社保卡期间，医疗保险管理办公室应核查患者的《新发与补（换）社会保障卡证明》，根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关信息，并上传医疗费用明细，为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据。

4.3.5 未发社保卡的参保人员就医，仍按原基本医疗保险流程办理。

5.支持性文件

5.1 《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》