环球医药网 2020-01-19

中纪委全会释放重磅信号：2020年，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。

他强调，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。

可以看出，继2019国家重拳打击骗保行为后，今年将继续保持高压严打态势，这注定是一场持久战……

8起基层典型骗保案例，引以为戒

截至去年6月，已经有5.7万家医药机构被查处，其中不乏存在一些卫生院、村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗机构。

基层医师公社就去年国家医保局通报的典型案例进行汇总，希望大家引以为戒。

案例一：以虚假住院骗取医保基金案

内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份，存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。

处罚：追回医保基金2.2万元，并处5倍罚款11万元。卫计部门对该卫生院负责人作出停止工作决定，并对相关违法违纪工作人员进行处理。

案例二：虚构五保户住院骗取医保基金案

洣江卫生院院长雷某指使医生联系洣江敬老院，假借为洣江敬老院五保户体检的名义，收集敬老院五保户花名册。

于2018年2月对刘某、陈某等28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续，并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料，违规套取医保基金3.6万元。

处罚：关停该院医保报销系统，暂停医保服务，责令全面整改，追回套取医保基金3.6万元，并按违规费用的5倍拒付医保基金，并建议卫计部门对该院相关医务人员作出处理。

纪检监察部门给予雷某党内严重警告处分，并给予该院6名相关工作人员诫勉谈话处理。

案例三：串换药品骗取医保基金案

重庆市开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人均为李某，该村卫生室于2018年2月至2018年11月，通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.09万元。 

处罚：暂停其医保网络结算3个月，暂停李某医保医师资格6个月，追回违规费用20.09万元，并处1倍违约金，拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.35万元，责令智慧药品超市限期整改。

案例四：收买病人骗取医保基金案

安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。

处罚：追回医保基金56.35万元，并处罚款90.75万元，解除医保服务协议，将相关问题线索移交公安机关进一步侦办。

给予该院罚款4000元，并吊销其医疗机构执业许可证。

案例五：购买虚假进货发票骗取医保基金案

北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金。

2018年1月至8月，该服务站负责人从网上购买中药饮片进货发票8张，骗取医保基金60.23万元。

处罚：解除医保服务协议。北京市公安局通州分局对该服务站负责人予以刑事拘留，案件仍在进一步侦办中，违规金额待核定后立即追回。

案例六：套换医保编码骗取医保基金案 

福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所于2017年7月至2018年6月，通过套换医保编码、超医保支付范围开展诊疗项目等方式骗取医保基金96.11万元。

处罚：拒付医保基金96.11万元；暂停垵边卫生所医保网络接入6个月；对1名责任医师信用扣分记12分，拒付医保服务费用12个月。

案例七：串换诊疗项目等骗取医保基金案

河南省兰考县兰阳卫生院通过串换诊疗项目、过度治疗等方式骗取医保基金266.83万元。 

处罚：追回医保基金266.83万元，罚款533.66万元，取消涉案主体肖某某医保医师资格，解除该院涉事科室医保定点资格。

卫健部门对该院院长作出免职处理，并在全县范围内对该院进行通报批评。

案例八：分解收费等骗取医保基金案

广西壮族自治区桂平市金田卫生院于2017年2月，通过虚构医疗服务、分解收费等方式骗取医保基金8.38万元。

处罚：追回医保基金8.38万元，责令其立即整改，同时联合卫健部门对该院院长作出免职处理，并会同纪委监察委对该院违法违规人员追究相关责任。

这8条红线，大家千万不能碰

从上面的几起典型骗保案例可以发现，欺诈骗保形式“五花八门”。据悉，今年医保部门7大任务目标之一就有：长抓不懈严厉打击欺诈骗保，健全相关法律和制度，建立和完善长效机制。

从中纪委到医保部门，均可以感受到今年打击医疗机构欺诈骗保行为的力度——有增无减。

再次强调，下面这些错误大家千万不能犯：

① 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；

② 为参保人员提供虚假发票；

③ 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

④ 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；

⑤ 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

⑥ 挂名住院；

⑦ 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；

⑧ 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

医疗机构发生以下违约行为，一律解除服务协议：

① 通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

② 为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

③ 协议有效期内累计3次被暂停的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

④ 被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的；

⑤ 拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

⑥ 其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

综上所述，从国家透露出的种种信号来看，今年针对欺诈骗保问题，在监督检查的覆盖面、开展飞行检查的次数上以及协议管理等方面均会更加深入。

因此，大家一定要了解哪些属于涉嫌欺诈骗保行为，从源头杜绝违纪违法行为。