2014年9月10日正值中国第三十个教师节来临之际，北京佑安医院护理部为结合医院进行JCI评审工作，提高护理护士长管理水平,组织全院护士长、副护士长及护理骨干共62人在报告厅举办一场关于学习《管理工具-鱼骨图》的培训。

培训中，老师认真的为大家讲解管理工具——鱼骨图和柏拉图的使用。老师从不同层面(人、机、料、法、环)五方面进行综合分析，通过电脑操作演示，让大家对图表的使用有了感性认识，当我们遇到问题时，会通过使用管理工具找到事情的真因。理论授课后，参加培训人员事先分为6个小组，针对三种护理不良事件进行分组讨论。每组经过头脑风暴，热烈的讨论后，绘制鱼骨图并解读，最后由老师为大家点评。虽然培训时间很短，但收获颇丰，通过此次培训使大家不仅认识到应用鱼骨图的重要性，而且能够初步掌握鱼骨图的使用方法。

实现护理安全目标是提高护理质量，体现优质护理服务的关键，应用鱼骨图分析法旨在确保患者的安全，增强全院护理人员的护理安全意识，降低护理不良事件的发生率，从而促进护理质量的持续改进。

北京佑安医院护理部

2014.9.12