问题描述

众所周知，医疗工作和护理工作是临床一线工作中的两大核心力量。没有大夫的精湛医术，就没有病人康复的希望;而没有护理人员精心的护理、认真地核对医嘱、细心地观察病情，就不能迎来病人康复的曙光。因此，只有医护人员间有效、密切的配合，才能共同促进临床工作的和谐进行，才能更好地为广大患者服务。

首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心病区自2014年下半年起，进行了“医护一体化”新模式的探索，我们通过院内研讨，基本确定了以“构建医护合作小组、组织医护联合查房、进行医护联合交班、医护共同学习”等为主要形式的“提高中西医病区医护合作质量”的有益尝试。

自“医护一体化”模式在科室开展以来，患者满意度总体提高的趋势明显，但我们也相继发现了一些新的问题，如，在并未影响正常诊疗工作的情况下，曾有患者反映，在他的主管医护人员休息轮岗期间，他未能清楚了解到针对其个人的一些诊疗细节;也还有医护人员反映，因知识层面的不同，有时医护共同学习的内容和效果存在欠缺。

医护合作质量的提升没有顶点，持续优化必将经历循环发展的过程。因此，基于医护合作质量亟待进一步提升等问题，进行“提高医护合作质量”持续改进项目立项具有可行性和重要性。良好的医护合作有利于提高医疗护理工作的效率，减少重复劳动，更好地提高医疗护理水平，提升患者对医护人员的信任和对疾病诊治的信息，最大化地提升患者的满意度提高患者的满意度、创造医护患和谐相处的环境。

现状分析

受多种因素的限制和影响，医务人员工作强度很大，提高医护沟通合作的质量，更好地服务于患者，已成为提高医疗水平的切入点。医护信息不对等、沟通不畅时，以及医护对病人情况了解不一致、医护向病人宣教内容不一致时，容易导致护士护理记录与医生病程记录不一致、甚至发生医嘱处理不及时和处理错误，使得医疗安全存在严重隐患。患者需要满意医疗、整体服务，医护人员也亟待拥有更为和谐的人文关系，更为有效的沟通协作。首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心病区位于B楼7层东侧，额定床位45张，为了尽可能的收治病人，经常加床，超负荷工作的医护人员时常会遇到困扰，即便在我科已经实行医护合作交班及查房等情况下，有时仍然存在医护合作效率不高、医护沟通时有重复或疏漏，该沟通的不沟通，沟通过的重复沟通，重复沟通不一致时加重患者的误解和不信任感及焦虑感，忙碌的临床一线工作也导致医护人员有时无暇重视专业技能的进一步提高、有时医护共同学习的效果有限。

造成上述问题的主要影响因素，在于目前科室的医护合作质量存在持续改进的空间，科室领导历来重视医护合作质量的提高，进一步发现问题和影响因素，确定改善重点，继续提高医护合作质量，是中西医结合中心病区科室的长期工作的重点。(图1)

图1：目前医护沟通合作质量有待改进和提高的原因

PDCA要素：

F：

“医护一体化”模式实践近1年以来，我们积累了大量的经验、体会等，我们相继发现了医护合作质量进一步提升所面临的问题，如，如何使医护合作更具效力?在患者满意的同时，如何使医护合作关系更为融洽和稳定?如何使医护共同进步?因此我们确定了科学管理、持续提高中西医中心病区医护合作质量的主题。

O：

我们成立了“持续提高中西医中心病区医护合作质量”专项小组，由科主任、护士长、责任主治医师等负责，科室全体医护人员参与，并邀请医院医务科、护理部进行指导。

C：

我们进一步明确了现行的“医护一体化”模式的规范，通过文献检索、专家访谈、调查法等，采集了利于提高医护合作质量的大量信息，设立了“理念先行、顶层设计、优化流程、务实协作”的关于医护合作质量进一步提升的改进目标。

U：

我们希望进一步提高医护合作质量，但现状与目标存在差距的主要原因，可能包括医护人手有限、医护搭配有时无法固定、有效的医患沟通仍有不足、医护专业技能、应急反应仍需加强等。

S：

针对上述问题，通过院领导现场办公、全院主题观摩、科室全员进一步研讨等形式，我们进一步执行了改进流程的方案。

P：

JCI考核标准代表着医院服务和管理的最高水平，JCI医院的目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源。降低风险、保证安全、医疗质量的持续改正是JCI评审的核心价值。“持续提高中西医中心病房医护合作质量”项目专项小组，由科主任、护士长、责任主治医师等负责，科室全体医护人员参与，并邀请医院医务科、护理部进行指导。(图2)

行动计划：设计医护合作细则，增加医护人员的数量，明确各级各岗位年资医护人员的职责，尽量实现合理搭配，凝练医护共同学习的内容，制作学习课件、学习后尝试小型问答考核，以提升学习效果。

数据监测计划：提前规划医护合作小组人员构成情况、职称、年资、合作时间、合作交班及查房时间;了解医护学习需求，必要时分组学习和全体学习相结合，由科室主任、高级医师提前审阅学习内容、由科室责任主治医师及护士长、副护士长等以上人员负责小考。

循环过程：在全面推行PDCA循环的过程中，我们需要通过不断发现问题、解决问题，以期寻找持续提升医护合作质量的最佳实践形式，针对问题逐一制定对策，明确回答，持续改进，通过综合循环，实现阶梯上升、互相促进，把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环。

图2：中西医中心病房提高医护合作质量项目小组人员构成

D：

1 拟近期召开第二次中西医结合中心医护一体化查房研讨

2015年2月，在医院领导的鼎力支持之下，“提高中西医中心病房医护合作质量”项目小组成功举行了中西医结合中心“医护一体化”研讨会，医院各级、各部门领导及科室领导和全体医护人员畅所欲言，为提高中西医中心病房医护合作质量献计献策，初步确立了改进医护合作模式的可行性(图3)。为了纵深推行PDCA循环、持续改进医护合作质量，项目小组拟对相关问题进行第二次研讨。

图3：中西医结合中心“医护一体化”研讨会召开

2 医护合作小组、医护联合查房、医护联合交班等的持续改进

我们已自2015年3月起，正式启动了“提高医护合作质量”项目。针对项目发现的问题，我们尝试更好地构建医护合作小组，更有效地进行医护联合交班查房，整合医护资源、充分调动医护人员工作的积极性和主动性，提高工作效率和效力，在提高医护合作质量方面进行有益的尝试。(图4)

图4：医护合作交班查房的形式、时间和内容

3 有针对性地进行医护共同学习、深化医护合作的形式和内涵

项目小组指导中西医中心病区全体医护人员开展多种形式的质量改进，尤其希望提高医护合作质量不仅仅停留于形式，希望通过这种形式上的改进和创造最终实现医护队伍专业技能、综合素质等的全面提高。医护共同学习，指科室营造了医护共同进步的氛围，每周固定时间有医护轮流主讲、共同参与专业知识的学习，学习内容既包括科室优势病种及常见病、多发病的诊治进展，还包括如压疮、静脉导管穿刺技术等护理相关内容，还进行了英语学习(日常用语、专业用语、国际指南解读)等。

4 推进项目落实与执行，从细节着手查漏补缺，进一步着手关于提高医护合作质量和方式方法的科学的顶层设计

“提高医护合作质量”的概念和内涵很广，项目小组从细节入手，从小处着眼，不断的发现问题，发现解决问题中的新问题，拟通过完善“提高医护合作质量”相关方法学顶层设计，将医护合作质量的提高落实到实处。

文献检索结果表明，医护合作已成为医护关系研究、医院组织与管理研究等领域的热门课题，目前国外医护合作研究内容较为多元化，而国内医护合作相关文章的发表则多数较为局限。国际上有很多相关研究，都能够帮助医院提高患者照护质量，改善患者结局，减少护理差错，提高患者安全，降低患者死亡率，增加患者和医护人员满意度，这是我们应当去学习的。提高医护合作的质量，需要切实维护医护关系、提高医护合作效率，进行更为有效的医护患沟通，必要时还需要跨专业领域的研究思维，如具有教育学研究思路等。(图5)

图5：“提高医护合作质量”项目研究的思路

C：

随着患者对医院医疗质量的评价已不仅限于医生个人的水平，而是更倾向于全方位、全流程对医院提出质量要求，经过团队协作，中西医结合中心病房的医护合作质量实现了跨越式的进步，全体医护人员明确分工、紧密合作、目标一致、相互支撑，医护合作质量的提升以及合作效果改善情况明显，在创新医疗质量管理、优化临床服务模式、建设学科内涵等方面，达到一箭三雕的作用。

1 医护一体化工作模式初具雏形(图6)

中西医结合中心病房已正式在首都医科大学附属北京佑安医院院内提出进行“医护一体化工作模式”探索，在全体医护人员的共同努力下，组织全员性观摩1次、以“医护一体化”为题主办党支部主题党日活动1次，医院党委李玉梅书记受邀走访病房现场办公并实地观察医护一体化流程和模式1日，医护一体化工作模式初具雏形。

图6：医护一体化工作模式

2创编了符合实际工作要求、具有科室特色的中西医中心病房医护合作制度、完善了护理表单

我们通过循证分析，优化用血、用药、输液管理流程，将相应的时间交给护士，让她们在合适的时间做合适的事;我们明确了医护小组的构成，住院医师、责任护士按1：1-2配比。相继制定完善了医护合作交班制度、查房制度、疑难/危重/死亡病例讨论制度等。(图7-8)

图(表)7：医护合作病房管理人员安排

图8：改进前后的护理交班本和表单

3医护讲座使医护人员业务水平及综合素质全面提升，护士作为科研助手，促进了科室科研工作的开展

目前我中心承担 国家科技重大专项“十二五”课题 6项、国家自然基金、北京市自然基金、多项局以上基金，科研任务重，每位主管医生均参与临床研究，护士的积极参与为科研开展提供了有利条件。以往，护士参与科研的模式基本是某项目固定由某个护士负责，如有休假等问题，由其他护士临时代替，容易出错;现在，如果医护小组所管患者参与了临床试验，则临床试验相关的采血、注意事项则由责任护士承担，医护良好沟通，科研工作可以顺利进行。医护辛勤付出结出硕果，“截断逆挽法治疗慢性重型肝炎/肝衰竭临床和基础研究”，获华夏医学奖三等奖(2014年)，医护一体化促进了护理工作全面提升，护理方面的科研意识、科研能力也逐渐增强以医护合作为基础的科研项目“延续性护理模式在肝硬化患者中的应用研究”获得首都护理学研究专项基金资助，目前正在顺利开展。

4 医护关系更为紧密融洽，沟通效率提高、执行力增加、医嘱执行顺畅、沟通难度减少(图9-10)

在医学史上，护理工作被视为医疗工作的附属，护士从属于医生，护士只是机械地执行医嘱。这是一种典型的，以疾病为中心的“医主、护辅”的医护模式。“医护一体化”模式促进了医护合作，提倡医护合作相互尊重、权利对等、共同协商护理病人方案，当医嘱开错的情况下，护士能发现并及时报告给医生。医生或护士均可以成为对方的老师;大大拓展了护理人员的职业生涯，让护士有了发展动力，更有职业责任感、荣誉感。良好的医护合作关系使得医护人员更加和谐融洽，进一步提升了患者的满意度。

图9：医护沟通效率提高

图10：医护执行力增强

5 医护患关系更加和谐，患者满意度提高

通过医护合作模式的探索，医护患关系更加和谐，目前医护小组相对固定，共同管理同一组患者，医护共同面对患者，探讨治疗和护理要点，增强患者的信任，责任护士对病情了解得更细致，对病人的护理、宣教更加到位，更好执行治疗方案，护理内容、记录规范化，每周四中午，科室统一进行护理病例分析，每周五，责任护士病例汇报，护士长及其他护士予以点评，每月一位护士为患者及家属讲课，广获患者赞誉。患者满意是医改评价的标尺，2013年我科收到患者表扬信38封，2014年我科收到患者表扬信82封。(图11,12)

图11：医护患关系更为密切

图(表)12：2014年(3-12月)患者反馈

6 “小发明”——患者取药卡

请假患者取药卡，指护士发药病人不在时挂牌，病人回来后拿着领药牌到护士站取药，避免漏发错发药物，“小发明”之前，正如本文一开始，患者老王存在遗漏重要药物的可能，“小发明”之后，患者老王一返回病房，就会看到取药卡，就会直接找到值班护士领药，也节省了再跟医生咨询、再查找等包括医生、护士、患者本人在内的时间。

A：

目前，医护合作质量提高项目执行中，我们也发现了一些问题，团队仍具进一步努力提升的空间。神话医护合作，提高医护合作质量，还需进一步解决医护小组“联合查房时间”确定问题，如，对医护小组联合查房的时间点和时长做规定;此外，目前护理人员工作量不均衡，有些病房危重患者多，新的模式下，护理工作量增多，护理人员存在不足，医生所管几个房间有时相距太远，还存在医生和护士浪费时间与体力的情况，还需充分调动医护人员的积极性，对医护人员体现真正的人文关怀。

我们还将进一步建立医护合作项目科研顶层设计，寻找进一步改进空间，尽力协调增加护理人员;由主治医师协调均衡医护小组管理的危重患者数量，尽量使医患小组所管房间空间上相对集中等。我们也正从科研角度，进行医护一体化的顶层设计。

在“提高医护合作质量”项目实施过程中，我们运用调查法，会谈法，分析了医护患有关人员对于医护合作的看法等;提出了包括更好进行医护合作顶层设计等的新问题，希望通过科学研究的方法，结合量表评价等，进一步进行医护合作模式的探讨，分析医护合作质量对患者结局的影响(如降低病死率、并发症发生率、促进预后等);进行成本经济学评价(住院天数、病人花费、降低护士离职率)等。我们相信，通过大家的共同努力，医护合作质量的提高，必将带动中西医中心医教科研的全面发展，为医院发展贡献自己的力量。

“提高医护合作质量”项目参与成员：李秀惠主任、勾春燕副主任、李丽、罗晓岚主治医师、主管医师李晶滢、邱金鹏、张纯、许文君、谢玉兰、张寅;护士长张莉莉、护士孙爱莉、郭彤、刘琳、李宁宁，等。

“提高医护合作质量”项目指导组成员：医务科单晶主任、护理部任珍主任、医院PDCA领导小组袁晓青主任，等。